Паллиативная помощь в России: что было, что будет, чем сердце успокоится
Оригинал статьи Protiv-raka.ru
Оригинал статьи Protiv-raka.ru
Паллиатив – неотъемлемая часть онкологической помощи, ведь не всех пациентов можно излечить. К сожалению, это факт, который мы пока не в силах изменить. Но изменить ситуацию в сфере паллиативной помощи, сделать ее более доступной и качественной – цель вполне реальная. Ряд важных нормативных актов, которые были приняты в последние годы, тому свидетельство. Однако некоторые важные проблемы продолжают требовать внимания. Фонд «Вместе против рака» выполнил большую аналитическую работу по проблемам российского паллиатива. Мы проанализировали ситуацию в 12 регионах, чтобы выявить барьеры на пути эффективной организации паллиативной помощи и предложить для общественного обсуждения рекомендации по гармонизации регионального и федерального законодательства. Мы решили не только найти «пробелы» в законах, но и затронуть вопросы финансирования, кадров, лекарственного обеспечения и др. Результаты этого анализа и наши предложения мы хотим обсудить с врачами, законодателями и пациентскими сообществами. Но сначала – рассказываем, что к настоящему моменту уже удалось сделать в этой сфере, какие сдвиги к лучшему уже произошли.
Паллиативный прорыв
Надо отдать должное – в последние 5 лет в сфере паллиативной помощи сделано очень много. С 2018-го по 2022-й принят ряд критически важных положений, изменивших жизнь пациентов.
Пересмотрены базовые правила оказания паллиативной помощи.
Нуждающимися в паллиативной медицинской помощи (ПМП) теперь считаются пациенты с болезнями печени, почечной недостаточностью, деменцией, в том числе болезнью Альцгеймера, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в терминальной стадии и др. Урегулировано взаимодействие больниц, организаций социального обслуживания, общественных объединений и некоммерческих организаций при оказании ПМП, социальное обслуживание паллиативных пациентов, оказание психологической помощи и др.
Паллиативные пациенты теперь могут получать медицинские изделия для использования на дому.
До этого оксигенаторы, например, предоставлялись пациентам фактически за рамками правового поля, несмотря на острую потребность в них.
Паллиативную помощь наконец-то можно организовать в дневном стационар
Раньше ее оказывали исключительно в стационарах или на дому, так как пациенты гораздо лучше переносят лечение в привычной обстановке, среди близких людей. Но из-за ограниченности ресурсов отечественного здравоохранения помочь на дому каждому неизлечимому больному было невозможно. Дневной стационар оказался отличным решением: медицинские процедуры проводятся профессионалами в стационаре, а большую часть дня больной находится дома – в комфортных для него условиях. С учетом этого нововведения расширен перечень структурных единиц – утверждены правила организации дневного стационара ПМП взрослым.
Оказать паллиативную помощь врачи теперь могут и тем пациентам, которые не в состоянии подписать информированное добровольное согласие.
Речь о пациентах, которые не могут выразить свою волю (например, если находятся в тяжелом состоянии или получают наркотические анальгетики) и у которых нет законных представителей. Теперь такие пациенты не останутся без помощи. Решение об оказании паллиативной помощи без согласия пациента должна принять врачебная комиссия, а в случае ее отсутствия – консилиум или лечащий (дежурный) врач.
Медики, которые имели неосторожность нарушить правила хранения и использования наркотических средств или психотропных веществ, больше не несут уголовное наказание.
Раньше этот дамоклов меч – ст. 228.2 Уголовного кодекса РФ – висел над головой каждого, кто ежедневно или почти ежедневно выписывал наркотические обезболивающие.
Тот, кто нарушил правила, в течение 12 часов с момента обнаружения утраты препарата обязан заявить об этом и объяснить, как это произошло. Специальная комиссия зафиксирует факт утраты и по итогам расследования составит акт, в котором опишет причины утраты. Если выяснится, что ампула была случайно разбита или иным неправильным образом уничтожена, акт направляется в Росздравнадзор. А вот если препарат пропал и обстоятельства его пропажи не установлены, документ будет передан в органы МВД.
Гораздо проще стало с препаратами для паллиативных пациентов.
Во-первых, расширен список назначаемых препаратов, входящих в перечень подлежащих предметно-количественному учету. Во-вторых, препарат для инкурабельного пациента в аптеке можно получить без доверенности, а лишь на основании документа от медработника. В-третьих, наркотические препараты в виде трансдермальных терапевтических систем теперь выписывают по рецептам №148-1/у-88, а действуют эти рецепты до 15 дней вместо 10 и др.
Впервые утвержден профстандарт для врача-специалиста по ПМП.
В нем установлены квалификационные требования к данной должности. Таким образом, правовой статус врача по паллиативной помощи стал более ясным.
Несомненно, регулятор решил несколько острых проблем, которые стояли ребром с самого момента появления ПМП в России. Однако ситуация с паллиативной помощью все еще далека от идеала и на федеральном, и на региональном уровне.
Наверное, это очевидно и регулятору. Во всяком случае внимание к проблемам паллиатива с его стороны не ослабевает.
Какие планы были, какие остались
В 2020 году утвержден План мероприятий по повышению качества и доступности паллиативной медицинской помощи («дорожная карта»), в 2021 году – ведомственная целевая программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» (ВЦП).
28 января 2022 года ВЦП утратила силу, и сейчас какой-либо отдельной ведомственной программы по ПМП нет. Все планы мероприятий зафиксированы в «дорожной карте». Ответственным по большинству пунктов остается Минздрав России.
В целях реализации дорожной карты по развитию паллиативной помощи в РФ утверждено постановление Правительства РФ от 31.03.2021 №512 «О внесении изменений в государственную программу РФ "Развитие здравоохранения"». В нем содержатся правила, по которым из федерального бюджета предоставляются и распределяются субсидии бюджетам субъектов РФ для реализации их госпрограмм, содержащих мероприятия по развитию системы ПМП. Субсидии направляются на закупку лекарств, включая обезболивающие, а также медицинских изделий, в том числе для использования на дому, автомобилей для отделений выездной патронажной ПМП.
Аналогичные цели субсидий на цели развития ПМП указаны в постановлении Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 «Об утверждении государственной программы РФ "Развитие здравоохранения"».
В результате законодательных рокировок пропало направление по государственной поддержке отдельных общественных и иных некоммерческих организаций.
В дорожной карте декларируется повышение доступности и качества паллиативной помощи путем:
Но насколько эти планы воплощаются в реальности – после стольких усилий регулятора по их разработке? Субъекты федеральную инициативу подхватили, взяли под козырек и начали принимать свои программы и отдельные отраслевые акты. Но все ли там гладко?
Для понимания текущей ситуации фонд направил запросы в региональные органы власти, департаменты здравоохранения и больницы 12 регионов. Это Башкортостан, Волгоградская, Иркутская, Кемеровская, Ростовская, Рязанская, Самарская области, Краснодарский и Красноярский края, Москва, Севастополь, Татарстан. Мы решили получить сведения об укомплектованности больниц для паллиативных больных, лекарственном обеспечении, кадровом голоде и многом-многом другом.
«Темой паллиативной помощи я и моя команда занимались с 2015 года. Прекрасно помню, как все начиналось, было много планов, задач. Поэтому спустя столько лет нам было интересно провести данное исследование – оценить текущее состояние дел. И не только по количеству нерешенных вопросов и задач, а по объему реализованного. Последняя задача наиболее сложная, поскольку паллиативная помощь среди видов медпомощи на последнем месте (сперва первичная, специализированная и скорая медицинская помощь) и внимание к ней – по остаточному принципу. Некоторые ее "болевые точки" сейчас устранены, но не все, к сожалению. Другие продолжают требовать от регулятора проработки – это и статус медицинской сестры по ПМП, и ее профессиональный стандарт, и специальный порядок отказа от ПМП, и критерий "масса тела". Это еще не весь перечень», – отмечает вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат к.ю.н. Полина Габай, которая еще в 2018 году принимала участие в парламентских слушаниях в Госдуме на тему «Паллиативная помощь в Российской Федерации. Перспективы нормативно-правового регулирования».
Далее мы кратко опишем барьеры на пути к эффективной организации паллиативной помощи, а также наши рекомендации по гармонизации законодательства. С полным текстом исследования можно ознакомиться здесь.
Барьер «Нормативная правовая база»
Проблема: региональная нормативная правовая база не гармонизирована с федеральной.
Мы выявили не только недочеты, но и просто вопиющие пробелы – несмотря на то, что гармонизация нормативных правовых актов заявлена в качестве основной задачи дорожной карты, причем срок ее исполнения – 4-й квартал 2020 года (и далее постоянно).
Не соответствуют федеральному законодательству в региональных актах:
Решение проблемы: гармонизировать положения региональных актов с требованиями федерального законодательства.
Проблема: не урегулирован на высшем уровне вопрос о создании федерального регистра пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, нет отдельной формы статистического наблюдения.
В феврале 2019 года при подготовке нового положения об оказании ПМП идею о создании единого регистра высказал председатель Госдумы Вячеслав Володин. Однако тогда предложение реализовано не было.
Многие регионы постарались закрыть правовые пробелы самостоятельно, но получилось «кто в лес, кто по дрова» – ведь им абсолютно не на что опереться. Да и за исполнением региональных приказов о регистре/реестре никто толком не следит.
Например, в Краснодарском крае в 2020 году был создан реестр лиц, нуждающихся в ПМП. К 1 марта 2022 года в реестр внесена информация о 10 708 паллиативных пациентах. И хотя федеральных требований к таким реестрам нет, приказ о создании краснодарского реестра в некоторых положениях противоречит актам федерального законодательства, в частности Положению о ПМП.
А в некоторых регионах ведение регистра/реестра вообще не регулируется никакими нормативными актами.
«Дорожная карта» предполагает разработку формы федеральной отраслевой статистической отчетности об оказании ПМП (п. 4). Срок исполнения данной задачи – 4-й квартал 2022 года. Но до настоящего времени данная форма не разработана и не принята. Минздрав пишет, что «в целях организации сбора статистических данных подготовлены актуализированные формы федеральной отраслевой статистической отчетности оказания паллиативный медпомощи». Что Минздрав под этим подразумевает, остается неясным, по крайней мере, официальной информации на этот счет нет.
Решение проблемы: принять ряд федеральных нормативных актов по вопросам ведения реестра пациентов, нуждающихся в ПМП, утвердить форму отраслевого статистического наблюдения в сфере ПМП.
Проблема: не урегулирован на федеральном уровне вопрос о маршрутизации паллиативных пациентов.
Паллиативную помощь иногда сложно получить, потому что нет единого понимания, кого считать паллиативным пациентом. Часто причина этого – «сломанная» маршрутизация: паллиативные койки могут быть заняты непрофильными пациентами, которым нужна социальная помощь или даже специализированное лечение, а неизлечимо больные люди, которым нужен уход и обезболивание, оказываются в социальных учреждениях или дома, без поддержки выездной паллиативной службы.
Субъекты РФ принимают акты о маршрутизации пациентов, но единого представления о содержании таких актов у регионов нет.
Решение проблемы: принять ряд федеральных нормативных актов по вопросам маршрутизации паллиативных пациентов.
«Преемственность онкологической и паллиативной помощи нас удивила, притом не только в положительном ключе. Казалось бы, если пациент нуждается в паллиативной медицинской помощи, значит ресурсы и резервы онкопомощи исчерпаны. Как говорится, пути назад нет. Однако на деле часть умирающих от осложнений онкопациентов, попав в руки врачей паллиативной медицины, буквально оживает и возвращается в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. Это странное и нецелесообразное "блуждание" между паллиативом и онкологией – прямое следствие того, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий, – рассказывает Полина Габай. – Мы обсуждали этот вопрос 4 апреля прошлого года со специалистами по ПМП».
Напомним, что отсутствие отдельных тарифов для сопроводительной терапии вынуждает клиники проводить ее себе в убыток или подталкивает пациентов к тому, чтобы самостоятельно покупать препараты от осложнений. Кто не может этого себе позволить, волей-неволей превращается в нуждающегося в паллиативной помощи. Государство пытается решить эту проблему, однако недостаток средств не позволяет. О попытках решения мы писали в материале «Рак, клиника, рецепт, аптека: все будет так, исхода нет?».
«Меня как врача волнует другой аспект проблемы паллиативного статуса онкопациента, – рассказывает президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов к.м.н. Баходур Камолов. – Некоторые онкологи боятся сообщить пациенту, что возможности онкологии исчерпаны. Из-за этого они не выдают направление на паллиативное лечение. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога».
Напомним, что нуждающимся в паллиативной помощи пациента обычно признает врачебная комиссия. Но онкобольные – исключение, за их паллиативный статус отвечает единолично врач-онколог. В соответствии с порядком оказания онкопомощи он выдает направление на ПМП.
Проблема: не урегулирован статус врача по ПМП и медицинской сестры по ПМП.
В Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников есть должность «врач по паллиативной медицинской помощи». Но ей не соответствует какая-либо медицинская специальность. В Перечне специальностей и направлений подготовки высшего образования нет квалификации «Врач по паллиативной медицине».
В то же время регулятором утвержден профессиональный стандарт, которым установлены требования к уровню образования и обучению, т. е. квалификационные требования к врачу по паллиативной помощи. В отличие от других врачебных специальностей, допуск к этой должности упрощен – если есть медицинская специальность (не любая, список утвержден), достаточно пройти повышение квалификации. Если же будет отдельная специальность, придется проходить ординатуру или профессиональную переподготовку.
Отсутствует соответствующая специальность и для среднего медицинского персонала. Эта проблема поднималась Полиной Габай в стенах Госдумы еще в мае 2018 года. Отметим, что при отсутствии специальности не может быть и должности.
Кроме того, должности медицинской сестры по ПМП нет в списке должностей, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости. Такой пробел приводит к тому, что люди не желают приходить в эту важную профессию.
Главный внештатный специалист по паллиативной помощи Д.В. Невзорова ответила, что приняты поправки, касающиеся специальной оценки условий труда медработников, оказывающих паллиативную помощь. По ее словам, это будет способствовать повышению кадровой укомплектованности структур, оказывающих специализированную ПМП.
Решение проблемы: необходимо нормативно закрепить статус врача-специалиста по ПМП на федеральном уровне. Новая специальность нужна не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала. Это также потребует разработки соответствующего образовательно стандарта и профессионального стандарта, введения новой должности (медицинская сестра по ПМП) и добавления медицинской услуги, подлежащей лицензированию (сестринское дело в ПМП). Кроме того, должность медицинской сестры по ПМП следует включить в списки должностей, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости.
Проблема: не регламентирован состав укладок выездных патронажных служб.
О существовании такой проблемы заявили Кемеровская, Иркутская, Волгоградская области и др.
Решение проблемы: принять нормативный акт о составе укладок для выездных патронажных служб.
Проблема: не регламентировано взаимодействие с благотворительными и волонтерскими организациями.
Роль НКО в оказании паллиативной помощи очень высока. Но некоторые регионы отметили, что взаимодействие НКО, больниц, хосписов по вопросам ПМП затруднено из-за отсутствия нормативной базы.
Конечно, некоторые аспекты взаимодействия с НКО рассмотрены в Положении о ПМП. Но как узко там понимается роль НКО в оказании ПМП… Документ далеко не охватывает всех тех проблем, которые могут решить медицинские организации с помощью НКО.
Решение проблемы: разработать и принять документ, регулирующий отношения с НКО.
Проблема: отсутствует ряд необходимых методических и клинических рекомендаций.
Например, не разработаны рекомендации по лечению у паллиативных пациентов одышки, эметического синдрома. Нет клинических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома у детей – а до недавнего времени не было их и для взрослых. Регионы сообщили, что нужны (а сейчас отсутствуют) стандарты и алгоритмы оказания ПМП на дому выездными бригадами. Отметим, что не во всех регионах больницы осведомлены об уже существующих методических рекомендациях и не все используют их в работе.
Решение проблемы: усилить работу по разработке рекомендаций, стандартов, алгоритмов ПМП и внедрению их в регионах. Важно систематически проводить методологическую работу с главными внештатными специалистами по ПМП в регионах.
Клинические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых в конце декабря 2022 года одобрены Минздравом и в феврале размещены в рубрикаторе. А о существовании аналогичных рекомендаций для детей известно только со слов главного внештатного специалиста по ПМП Минздрава России Д.В. Невзоровой. Пока в рубрикаторе этот документ отсутствует, хотя эта задача дорожной карты тоже должна была быть выполнена к 4-му кварталу 2021 года.
Обращаем внимание, что до 28 января 2022 года ответственным за работу над методическими рекомендациями был Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, точнее его подразделение – Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи. После этой даты согласно дорожной карте ответственным за разработку методических и клинических рекомендаций является Минздрав России.
Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи сообщил, что выполнил 6 пунктов «дорожной карты» – разработал методические рекомендации и представил в Минздрав, что тот и подтвердил. Отметим, что на сайте центра отсутствуют методические рекомендации по оказанию ПМП детям, находящимся в организациях социального обслуживания.
Надеемся, что на этом центр не остановится – клиникам для работы требуется гораздо больше рекомендаций.
Барьер «финансирование»
Государство не скупится на паллиативную помощь. Деньги выделяются в виде отдельных субсидий из федерального бюджета. С 2021 года в рамках комплекса мероприятий «Развитие системы оказания паллиативной медпомощи» размер субсидий ежегодно составляет 3,7 млрд руб.
До 28 января 2022 года общий размер финансового обеспечения был указан в ВЦП Минздрава России.
На плечах бюджетов субъектов РФ лежит оказание паллиативной помощи по линии программ государственных гарантий.
На 2023 год показатели на ПМП в рамках программы госгарантий были увеличены: средний норматив финансовых затрат на единицу объема медпомощи в стационаре составляет 2764,7 руб., на посещение на дому выездными патронажными бригадами – 2338,3 руб. (постановление Правительства РФ от 29.12.2022 №2497).
Ключевая проблема – нерациональное распределение денежных средств, в частности без учета реальных потребностей паллиативных больных.
Общий объем расходов на оказание ПМП ежегодно растет, но при этом направляемые в регионы средства нередко тратятся местным руководством на оборудование, в котором тяжелобольные пациенты не нуждаются, либо закупленное оборудование направляется не на профильную помощь. Некоторые медицинские организации заявили об отсутствии финансов на приобретение автомобилей для выездных патронажных бригад. Большое количество средств идет на приобретение обезболивающих с перевесом в сторону наркотических препаратов (см. раздел «Барьер "Лекарственное обеспечение"»).
Низкими являются и тарифы на ПМП, которые не покрывают всех расходов. Частично гасят возникший финансовый вакуум субсидии – но лишь частично.
Решение проблемы: изменить распределение денежных потоков, чтобы выделяемые из бюджета средства шли на реальные потребности; усилить методическую работу главных внештатных специалистов Минздрава России по ПМП с главными внештатными по ПМП в субъектах РФ для решения вопросов рационального использования средств.
Мы направили письмо в Минздрав России с просьбой сообщить о результатах исполнения «дорожной карты», но ясного ответа не получили: Минздрав решил ограничиться перечислением целей субсидий по постановлению Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 и информацией о том, какие методические рекомендации разработаны и какие проведены исследования.
Барьер «Инфраструктура и кадры»
Здесь мы выявили целый клубок взаимосвязанных проблем. Например, недостаточно выездных патронажных бригад. А так выглядит обеспеченность паллиативными койками в Республике Башкортостан – показатели заметно ниже ВЦП.
Паллиативный прорыв
Надо отдать должное – в последние 5 лет в сфере паллиативной помощи сделано очень много. С 2018-го по 2022-й принят ряд критически важных положений, изменивших жизнь пациентов.
Пересмотрены базовые правила оказания паллиативной помощи.
Нуждающимися в паллиативной медицинской помощи (ПМП) теперь считаются пациенты с болезнями печени, почечной недостаточностью, деменцией, в том числе болезнью Альцгеймера, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в терминальной стадии и др. Урегулировано взаимодействие больниц, организаций социального обслуживания, общественных объединений и некоммерческих организаций при оказании ПМП, социальное обслуживание паллиативных пациентов, оказание психологической помощи и др.
Паллиативные пациенты теперь могут получать медицинские изделия для использования на дому.
До этого оксигенаторы, например, предоставлялись пациентам фактически за рамками правового поля, несмотря на острую потребность в них.
Паллиативную помощь наконец-то можно организовать в дневном стационар
Раньше ее оказывали исключительно в стационарах или на дому, так как пациенты гораздо лучше переносят лечение в привычной обстановке, среди близких людей. Но из-за ограниченности ресурсов отечественного здравоохранения помочь на дому каждому неизлечимому больному было невозможно. Дневной стационар оказался отличным решением: медицинские процедуры проводятся профессионалами в стационаре, а большую часть дня больной находится дома – в комфортных для него условиях. С учетом этого нововведения расширен перечень структурных единиц – утверждены правила организации дневного стационара ПМП взрослым.
Оказать паллиативную помощь врачи теперь могут и тем пациентам, которые не в состоянии подписать информированное добровольное согласие.
Речь о пациентах, которые не могут выразить свою волю (например, если находятся в тяжелом состоянии или получают наркотические анальгетики) и у которых нет законных представителей. Теперь такие пациенты не останутся без помощи. Решение об оказании паллиативной помощи без согласия пациента должна принять врачебная комиссия, а в случае ее отсутствия – консилиум или лечащий (дежурный) врач.
Медики, которые имели неосторожность нарушить правила хранения и использования наркотических средств или психотропных веществ, больше не несут уголовное наказание.
Раньше этот дамоклов меч – ст. 228.2 Уголовного кодекса РФ – висел над головой каждого, кто ежедневно или почти ежедневно выписывал наркотические обезболивающие.
Тот, кто нарушил правила, в течение 12 часов с момента обнаружения утраты препарата обязан заявить об этом и объяснить, как это произошло. Специальная комиссия зафиксирует факт утраты и по итогам расследования составит акт, в котором опишет причины утраты. Если выяснится, что ампула была случайно разбита или иным неправильным образом уничтожена, акт направляется в Росздравнадзор. А вот если препарат пропал и обстоятельства его пропажи не установлены, документ будет передан в органы МВД.
Гораздо проще стало с препаратами для паллиативных пациентов.
Во-первых, расширен список назначаемых препаратов, входящих в перечень подлежащих предметно-количественному учету. Во-вторых, препарат для инкурабельного пациента в аптеке можно получить без доверенности, а лишь на основании документа от медработника. В-третьих, наркотические препараты в виде трансдермальных терапевтических систем теперь выписывают по рецептам №148-1/у-88, а действуют эти рецепты до 15 дней вместо 10 и др.
Впервые утвержден профстандарт для врача-специалиста по ПМП.
В нем установлены квалификационные требования к данной должности. Таким образом, правовой статус врача по паллиативной помощи стал более ясным.
Несомненно, регулятор решил несколько острых проблем, которые стояли ребром с самого момента появления ПМП в России. Однако ситуация с паллиативной помощью все еще далека от идеала и на федеральном, и на региональном уровне.
Наверное, это очевидно и регулятору. Во всяком случае внимание к проблемам паллиатива с его стороны не ослабевает.
Какие планы были, какие остались
В 2020 году утвержден План мероприятий по повышению качества и доступности паллиативной медицинской помощи («дорожная карта»), в 2021 году – ведомственная целевая программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» (ВЦП).
28 января 2022 года ВЦП утратила силу, и сейчас какой-либо отдельной ведомственной программы по ПМП нет. Все планы мероприятий зафиксированы в «дорожной карте». Ответственным по большинству пунктов остается Минздрав России.
В целях реализации дорожной карты по развитию паллиативной помощи в РФ утверждено постановление Правительства РФ от 31.03.2021 №512 «О внесении изменений в государственную программу РФ "Развитие здравоохранения"». В нем содержатся правила, по которым из федерального бюджета предоставляются и распределяются субсидии бюджетам субъектов РФ для реализации их госпрограмм, содержащих мероприятия по развитию системы ПМП. Субсидии направляются на закупку лекарств, включая обезболивающие, а также медицинских изделий, в том числе для использования на дому, автомобилей для отделений выездной патронажной ПМП.
Аналогичные цели субсидий на цели развития ПМП указаны в постановлении Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 «Об утверждении государственной программы РФ "Развитие здравоохранения"».
В результате законодательных рокировок пропало направление по государственной поддержке отдельных общественных и иных некоммерческих организаций.
В дорожной карте декларируется повышение доступности и качества паллиативной помощи путем:
- ее мониторинга;
- улучшения материально-технической базы медицинских организаций;
- совершенствования правового регулирования;
- повышения доступности и качества обезболивания;
- развития инфраструктуры и др.
Но насколько эти планы воплощаются в реальности – после стольких усилий регулятора по их разработке? Субъекты федеральную инициативу подхватили, взяли под козырек и начали принимать свои программы и отдельные отраслевые акты. Но все ли там гладко?
Для понимания текущей ситуации фонд направил запросы в региональные органы власти, департаменты здравоохранения и больницы 12 регионов. Это Башкортостан, Волгоградская, Иркутская, Кемеровская, Ростовская, Рязанская, Самарская области, Краснодарский и Красноярский края, Москва, Севастополь, Татарстан. Мы решили получить сведения об укомплектованности больниц для паллиативных больных, лекарственном обеспечении, кадровом голоде и многом-многом другом.
«Темой паллиативной помощи я и моя команда занимались с 2015 года. Прекрасно помню, как все начиналось, было много планов, задач. Поэтому спустя столько лет нам было интересно провести данное исследование – оценить текущее состояние дел. И не только по количеству нерешенных вопросов и задач, а по объему реализованного. Последняя задача наиболее сложная, поскольку паллиативная помощь среди видов медпомощи на последнем месте (сперва первичная, специализированная и скорая медицинская помощь) и внимание к ней – по остаточному принципу. Некоторые ее "болевые точки" сейчас устранены, но не все, к сожалению. Другие продолжают требовать от регулятора проработки – это и статус медицинской сестры по ПМП, и ее профессиональный стандарт, и специальный порядок отказа от ПМП, и критерий "масса тела". Это еще не весь перечень», – отмечает вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат к.ю.н. Полина Габай, которая еще в 2018 году принимала участие в парламентских слушаниях в Госдуме на тему «Паллиативная помощь в Российской Федерации. Перспективы нормативно-правового регулирования».
Далее мы кратко опишем барьеры на пути к эффективной организации паллиативной помощи, а также наши рекомендации по гармонизации законодательства. С полным текстом исследования можно ознакомиться здесь.
Барьер «Нормативная правовая база»
Проблема: региональная нормативная правовая база не гармонизирована с федеральной.
Мы выявили не только недочеты, но и просто вопиющие пробелы – несмотря на то, что гармонизация нормативных правовых актов заявлена в качестве основной задачи дорожной карты, причем срок ее исполнения – 4-й квартал 2020 года (и далее постоянно).
Не соответствуют федеральному законодательству в региональных актах:
- описания функций структурных подразделений;
- требования к квалификации врачей;
- перечень выполняемых работ (оказываемых услуг);
- порядок назначения наркотических, психотропных и сильнодействующих лекарственных препаратов пациентам при выписке из стационара;
- положения об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство;
- описание круга лиц, имеющих право на паллиативную медицинскую помощь;
- перечень медицинских манипуляций при оказании паллиативной помощи;
- указанная длительность пребывания пациентов в медицинских организациях, оказывающих паллиативную помощь в стационарных условиях;
- порядок принятия решения о наличии или отсутствии показаний к паллиативной помощи и сам список таких показаний;
- терминология («отделение выездной патронажной паллиативной помощи», «профильные паллиативные койки» и т. д.) и др.
- ограничивает право пациентов на получение паллиативной помощи;
- не учитывает возможность оказания помощи в условиях дневного стационара;
- затрагивает вопросы оказания медпомощи, которая не входит в понятие паллиативной (например, ведение беременных женщин) и др.
Решение проблемы: гармонизировать положения региональных актов с требованиями федерального законодательства.
Проблема: не урегулирован на высшем уровне вопрос о создании федерального регистра пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, нет отдельной формы статистического наблюдения.
В феврале 2019 года при подготовке нового положения об оказании ПМП идею о создании единого регистра высказал председатель Госдумы Вячеслав Володин. Однако тогда предложение реализовано не было.
Многие регионы постарались закрыть правовые пробелы самостоятельно, но получилось «кто в лес, кто по дрова» – ведь им абсолютно не на что опереться. Да и за исполнением региональных приказов о регистре/реестре никто толком не следит.
Например, в Краснодарском крае в 2020 году был создан реестр лиц, нуждающихся в ПМП. К 1 марта 2022 года в реестр внесена информация о 10 708 паллиативных пациентах. И хотя федеральных требований к таким реестрам нет, приказ о создании краснодарского реестра в некоторых положениях противоречит актам федерального законодательства, в частности Положению о ПМП.
А в некоторых регионах ведение регистра/реестра вообще не регулируется никакими нормативными актами.
«Дорожная карта» предполагает разработку формы федеральной отраслевой статистической отчетности об оказании ПМП (п. 4). Срок исполнения данной задачи – 4-й квартал 2022 года. Но до настоящего времени данная форма не разработана и не принята. Минздрав пишет, что «в целях организации сбора статистических данных подготовлены актуализированные формы федеральной отраслевой статистической отчетности оказания паллиативный медпомощи». Что Минздрав под этим подразумевает, остается неясным, по крайней мере, официальной информации на этот счет нет.
Решение проблемы: принять ряд федеральных нормативных актов по вопросам ведения реестра пациентов, нуждающихся в ПМП, утвердить форму отраслевого статистического наблюдения в сфере ПМП.
Проблема: не урегулирован на федеральном уровне вопрос о маршрутизации паллиативных пациентов.
Паллиативную помощь иногда сложно получить, потому что нет единого понимания, кого считать паллиативным пациентом. Часто причина этого – «сломанная» маршрутизация: паллиативные койки могут быть заняты непрофильными пациентами, которым нужна социальная помощь или даже специализированное лечение, а неизлечимо больные люди, которым нужен уход и обезболивание, оказываются в социальных учреждениях или дома, без поддержки выездной паллиативной службы.
Субъекты РФ принимают акты о маршрутизации пациентов, но единого представления о содержании таких актов у регионов нет.
Решение проблемы: принять ряд федеральных нормативных актов по вопросам маршрутизации паллиативных пациентов.
«Преемственность онкологической и паллиативной помощи нас удивила, притом не только в положительном ключе. Казалось бы, если пациент нуждается в паллиативной медицинской помощи, значит ресурсы и резервы онкопомощи исчерпаны. Как говорится, пути назад нет. Однако на деле часть умирающих от осложнений онкопациентов, попав в руки врачей паллиативной медицины, буквально оживает и возвращается в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. Это странное и нецелесообразное "блуждание" между паллиативом и онкологией – прямое следствие того, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий, – рассказывает Полина Габай. – Мы обсуждали этот вопрос 4 апреля прошлого года со специалистами по ПМП».
Напомним, что отсутствие отдельных тарифов для сопроводительной терапии вынуждает клиники проводить ее себе в убыток или подталкивает пациентов к тому, чтобы самостоятельно покупать препараты от осложнений. Кто не может этого себе позволить, волей-неволей превращается в нуждающегося в паллиативной помощи. Государство пытается решить эту проблему, однако недостаток средств не позволяет. О попытках решения мы писали в материале «Рак, клиника, рецепт, аптека: все будет так, исхода нет?».
«Меня как врача волнует другой аспект проблемы паллиативного статуса онкопациента, – рассказывает президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов к.м.н. Баходур Камолов. – Некоторые онкологи боятся сообщить пациенту, что возможности онкологии исчерпаны. Из-за этого они не выдают направление на паллиативное лечение. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога».
Напомним, что нуждающимся в паллиативной помощи пациента обычно признает врачебная комиссия. Но онкобольные – исключение, за их паллиативный статус отвечает единолично врач-онколог. В соответствии с порядком оказания онкопомощи он выдает направление на ПМП.
Проблема: не урегулирован статус врача по ПМП и медицинской сестры по ПМП.
В Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников есть должность «врач по паллиативной медицинской помощи». Но ей не соответствует какая-либо медицинская специальность. В Перечне специальностей и направлений подготовки высшего образования нет квалификации «Врач по паллиативной медицине».
В то же время регулятором утвержден профессиональный стандарт, которым установлены требования к уровню образования и обучению, т. е. квалификационные требования к врачу по паллиативной помощи. В отличие от других врачебных специальностей, допуск к этой должности упрощен – если есть медицинская специальность (не любая, список утвержден), достаточно пройти повышение квалификации. Если же будет отдельная специальность, придется проходить ординатуру или профессиональную переподготовку.
Отсутствует соответствующая специальность и для среднего медицинского персонала. Эта проблема поднималась Полиной Габай в стенах Госдумы еще в мае 2018 года. Отметим, что при отсутствии специальности не может быть и должности.
Кроме того, должности медицинской сестры по ПМП нет в списке должностей, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости. Такой пробел приводит к тому, что люди не желают приходить в эту важную профессию.
Главный внештатный специалист по паллиативной помощи Д.В. Невзорова ответила, что приняты поправки, касающиеся специальной оценки условий труда медработников, оказывающих паллиативную помощь. По ее словам, это будет способствовать повышению кадровой укомплектованности структур, оказывающих специализированную ПМП.
Решение проблемы: необходимо нормативно закрепить статус врача-специалиста по ПМП на федеральном уровне. Новая специальность нужна не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала. Это также потребует разработки соответствующего образовательно стандарта и профессионального стандарта, введения новой должности (медицинская сестра по ПМП) и добавления медицинской услуги, подлежащей лицензированию (сестринское дело в ПМП). Кроме того, должность медицинской сестры по ПМП следует включить в списки должностей, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости.
Проблема: не регламентирован состав укладок выездных патронажных служб.
О существовании такой проблемы заявили Кемеровская, Иркутская, Волгоградская области и др.
Решение проблемы: принять нормативный акт о составе укладок для выездных патронажных служб.
Проблема: не регламентировано взаимодействие с благотворительными и волонтерскими организациями.
Роль НКО в оказании паллиативной помощи очень высока. Но некоторые регионы отметили, что взаимодействие НКО, больниц, хосписов по вопросам ПМП затруднено из-за отсутствия нормативной базы.
Конечно, некоторые аспекты взаимодействия с НКО рассмотрены в Положении о ПМП. Но как узко там понимается роль НКО в оказании ПМП… Документ далеко не охватывает всех тех проблем, которые могут решить медицинские организации с помощью НКО.
Решение проблемы: разработать и принять документ, регулирующий отношения с НКО.
Проблема: отсутствует ряд необходимых методических и клинических рекомендаций.
Например, не разработаны рекомендации по лечению у паллиативных пациентов одышки, эметического синдрома. Нет клинических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома у детей – а до недавнего времени не было их и для взрослых. Регионы сообщили, что нужны (а сейчас отсутствуют) стандарты и алгоритмы оказания ПМП на дому выездными бригадами. Отметим, что не во всех регионах больницы осведомлены об уже существующих методических рекомендациях и не все используют их в работе.
Решение проблемы: усилить работу по разработке рекомендаций, стандартов, алгоритмов ПМП и внедрению их в регионах. Важно систематически проводить методологическую работу с главными внештатными специалистами по ПМП в регионах.
Клинические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых в конце декабря 2022 года одобрены Минздравом и в феврале размещены в рубрикаторе. А о существовании аналогичных рекомендаций для детей известно только со слов главного внештатного специалиста по ПМП Минздрава России Д.В. Невзоровой. Пока в рубрикаторе этот документ отсутствует, хотя эта задача дорожной карты тоже должна была быть выполнена к 4-му кварталу 2021 года.
Обращаем внимание, что до 28 января 2022 года ответственным за работу над методическими рекомендациями был Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, точнее его подразделение – Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи. После этой даты согласно дорожной карте ответственным за разработку методических и клинических рекомендаций является Минздрав России.
Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи сообщил, что выполнил 6 пунктов «дорожной карты» – разработал методические рекомендации и представил в Минздрав, что тот и подтвердил. Отметим, что на сайте центра отсутствуют методические рекомендации по оказанию ПМП детям, находящимся в организациях социального обслуживания.
Надеемся, что на этом центр не остановится – клиникам для работы требуется гораздо больше рекомендаций.
Барьер «финансирование»
Государство не скупится на паллиативную помощь. Деньги выделяются в виде отдельных субсидий из федерального бюджета. С 2021 года в рамках комплекса мероприятий «Развитие системы оказания паллиативной медпомощи» размер субсидий ежегодно составляет 3,7 млрд руб.
До 28 января 2022 года общий размер финансового обеспечения был указан в ВЦП Минздрава России.
На плечах бюджетов субъектов РФ лежит оказание паллиативной помощи по линии программ государственных гарантий.
На 2023 год показатели на ПМП в рамках программы госгарантий были увеличены: средний норматив финансовых затрат на единицу объема медпомощи в стационаре составляет 2764,7 руб., на посещение на дому выездными патронажными бригадами – 2338,3 руб. (постановление Правительства РФ от 29.12.2022 №2497).
Ключевая проблема – нерациональное распределение денежных средств, в частности без учета реальных потребностей паллиативных больных.
Общий объем расходов на оказание ПМП ежегодно растет, но при этом направляемые в регионы средства нередко тратятся местным руководством на оборудование, в котором тяжелобольные пациенты не нуждаются, либо закупленное оборудование направляется не на профильную помощь. Некоторые медицинские организации заявили об отсутствии финансов на приобретение автомобилей для выездных патронажных бригад. Большое количество средств идет на приобретение обезболивающих с перевесом в сторону наркотических препаратов (см. раздел «Барьер "Лекарственное обеспечение"»).
Низкими являются и тарифы на ПМП, которые не покрывают всех расходов. Частично гасят возникший финансовый вакуум субсидии – но лишь частично.
Решение проблемы: изменить распределение денежных потоков, чтобы выделяемые из бюджета средства шли на реальные потребности; усилить методическую работу главных внештатных специалистов Минздрава России по ПМП с главными внештатными по ПМП в субъектах РФ для решения вопросов рационального использования средств.
Мы направили письмо в Минздрав России с просьбой сообщить о результатах исполнения «дорожной карты», но ясного ответа не получили: Минздрав решил ограничиться перечислением целей субсидий по постановлению Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 и информацией о том, какие методические рекомендации разработаны и какие проведены исследования.
Барьер «Инфраструктура и кадры»
Здесь мы выявили целый клубок взаимосвязанных проблем. Например, недостаточно выездных патронажных бригад. А так выглядит обеспеченность паллиативными койками в Республике Башкортостан – показатели заметно ниже ВЦП.
