Где обучают психологов паллиативной помощи? Часть 1
Оригинал статьи размещен на портале "Про Паллиатив"
Оригинал статьи размещен на портале "Про Паллиатив"
Какие навыки и знания нужны, чтобы работать с умирающими взрослыми и детьми и их родными.
В 2020 году на портале «Про паллиатив» вышла статья Где учат паллиативной помощи — об обучении медиков. И сразу посыпались вопросы: а где учат психологов, работающих с тяжелобольными людьми и их семьями? Мы поговорили с психологами-практиками, работающими в паллиативе, чтобы разобраться.
Ответить на этот вопрос оказалось сложнее: психология — не медицина, она включает в себя множество школ и подходов, число которых продолжает расти. Невозможно дать простой ответ: хочешь быть паллиативным психологом — тебе туда-то.
И даже у двух психологов, практикующих в сфере паллиативной помощи, во многом различные взгляды на профессиональную траекторию в этой специальности. Мы задали вопросы о подготовке паллиативных психологов Андрею Давыдову, руководителю психологической службы Детского хосписа «Дома с маяком», и Наталье Васильевой (Кукушкиной), психологу проекта адресной помощи благотворительного фонда помощи хосписам «Вера».
Есть ли профессия «паллиативный психолог»?
Коротко: нет
«Ее нет пока. Может быть, потому что пока не сформирована такая потребность, — рассуждает Андрей Давыдов. — Мы как хоспис тут мало репрезентативны, у нас уникальная организация. Никто не говорил нам, как делать то, что мы делаем, по сути, мы изобретаем велосипед».
«Паллиативный психолог — это скорее короткое обозначение для внешней аудитории и маркетинговый ход, — говорит Наталья Васильева (Кукушкина). — Работать в сфере паллиативной помощи сможет психолог с высшим психологическим образованием, законченной постдипломной психотерапевтической подготовкой и готовый ежедневно встречаться с тяжелыми темами паллиативной помощи и утраты».
Задачи психолога в хосписе: «чтобы что?»
Коротко: поддержка команды, поддержка пациентов и их семей, работа с экзистенциальными вопросами
По словам Андрея Давыдова, в хосписе психолог выполняет несколько основных задач:
«Мой опыт сложно назвать релевантным опыту работы «внутри» хосписа, — говорит Наталья. — Наш проект помогает семьям в регионах, когда они забирают ребенка из реанимации домой с неблагоприятным жизненным прогнозом. То есть я и мои коллеги по проекту работаем «вне» стен хосписа. В нашем проекте один психолог, я помогаю близким маленьких пациентов, в основном индивидуально и дистанционно, начиная с 2015 года.
Судить о задачах психолога «внутри» хосписа мне сложно. Если опираться на этический кодекс консультирующих психологов, то он предостерегает от двойных отношений (двойной роли). Двойные отношения возникают, когда один и тот же психолог выступает по отношению к пациенту или его близким в нескольких ролях. И оказывает психологическую помощь и пациенту, и его близким, и сотрудникам-коллегам. Двойные отношения небезопасны и тому, кто получает психологическую помощь, и значимо снижают эффективность помощи, приводя к выгоранию психолога. В этом случае получается, что в хосписе одним психологом не обойтись, ведь помощь нужна и пациентам, и их близким, и сотрудникам».
Оба специалиста согласились в том, что стоит различать психологическую поддержку (ее может оказать и медсестра, и няня, и волонтер, и даже уборщица, часто именно к ним обращаются люди с мучающими их сложными вопросами) и профессиональную психологическую помощь.
Базовое образование: какое?
Коротко: Высшее психологическое образование с дипломом государственного образца либо специалиста, либо бакалавра и магистра. Но не только.
Наталья Васильева (Кукушкина) считает, что только высшего психологического образования недостаточно. Чтобы профессионально консультировать потребуется постдипломная подготовка по немедикаментозной психотерапии. И уже в ходе работы регулярное повышение квалификации на коротких курсах под задачи, которое ставит работа в конкретном месте.
«Если проводить аналогию с подготовкой врачей, где помимо специалитета есть ординатура, то упрощенно для психологов ординатура — это длительная подготовка по немедикаментозной психотерапии. Она включает в себя и теоретическую и практическую часть, домашние и контрольные работы, заполнение документации по случаю, регулярные отчетные супервизии, консультирование клиентов под очным и заочным вниманием супервизоров. Заканчивается такая подготовка защитой случая помощи клиенту. Во время подготовки психолог видит, как работают опытные коллеги-преподаватели, практикующие преподаватели видят, как консультирует психолог. Таким образом специалист получает не только инструмент работы, но и практический опыт личного консультирования.
Профессиональная траектория Натальи сложилась следующим образом:
Высшее образование: Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова, факультет психологии, кафедра возрастной психологии. Специалист.
Постдипломная 3-х летняя психотерапевтическая подготовка:
Институт интегративной семейной терапии: Семейная системная терапия, полный курс. Ассоциация понимающей психотерапии: Понимающая психотерапия, полный курс (5 ступеней). Членство в профессиональной ассоциации психологов «Понимающая психотерапия».
Курсы\стажировки\конференции: Обучение и стажировка на Горячей линии для онкологических пациентов и их близких, где Наталья консультирует по настоящее время. «Рационально-эмоциональная поведенческая терапия (РЭПТ) в индивидуальной и групповой консультационной практике». «Особенности психологической поддержки и сопровождения ребенка (семьи) в тяжелых кризисных ситуациях (переживание горя, развода, переживание травматического опыта)». «Модели поддержки родителей детей с нарушениями развития». Ежегодные конференции по паллиативной помощи, понимающей психотерапии, всероссийские съезды онкопсихологов.
Андрей Давыдов тоже считает, что базовое психологическое образование, а также опыт психологического консультирования — это a must для работы в паллиативной помощи.
У него другая профессиональная траектория: по первому образованию Андрей — медбрат, по второму — клинический психолог со специализацией по психотерапии кризисных состояний и психической травмы. Успел поработать медиком в отделении реанимации Гематологического научный центра РАМН. Повышал квалификацию в области психологического консультирования, физической и эрготерапии в паллиативной помощи детям, в детской психологии (курс «Установление контакта с ребёнком, имеющим множественные нарушения развития»).
Знания в области психиатрии
Коротко: не помешают, но не обязательны. их возможно получить через курсы повышения квалификации во время работы.
«Сложно однозначно сказать, что клиническая психология обязательно нужна, — считает Андрей Давыдов. — Но это может быть преимуществом для работы в паллиативной помощи: здесь много ситуаций, где нужно понимать диагноз, разбираться в симптомах, в состоянии человека».
Однако в Детском хосписе «Доме с маяком» есть и те, кто не имеет образования по клинической психологии, но успешно работают. Нужно уметь, в первую очередь, разговаривать с людьми, а этому учатся в процессе психологического консультирования - считает руководитель психологической службы.
Наталья Васильева (Кукушкина) полагает, что если в хосписе не уместно\нет необходимости проводить клинико-психологическую диагностику и составлять клинико-психологическое заключение, то отпадает жесткая необходимость в клинической специализации психолога, которая, например, необходима для работы в психиатрических клиниках и диспансерах. Клиническая специализация важна для специалистов, не получивших постдипломную психотерапевтическую подготовку. Для тех, кто ее закончил будет полезен курс повышения квалификации по «психиатрии для психологов», чтобы вовремя направить за медикаментозной поддержкой. Этот курс можно пройти уже в ходе работы.
Оба специалиста согласны в том, что психолог и психиатр в идеале должны работать вместе, и психологу важно понимать, в какой момент ему может потребоваться помощь коллеги. «Это как правая и левая рука, — объясняет Наталья Васильева (Кукушкина). — Медикаментозная поддержка, которую обеспечивает психиатр, усиливает эффект от немедикаментозной психотерапии, и наоборот, немедикаментозная психотерапия усиливает эффект медикаментозной поддержки. Таблетки — это про химический баланс в мозге. Немедикаментозная психотерапия — это про смыслы. Таблетки смыслы не дают... Я намеренно не использую словосочетание "разговорная психотерапия", поскольку не все пациенты имеют физическую возможность говорить вследствие развития заболевания».
Школы и подходы для работы в паллиативе
Коротко: экзистенциальная психотерапия, понимающая психотерапия, логотерапия, работа с травмой, кризисная психология, семейная психотерапия. Но не только.
Андрей Давыдов: «Нет универсального подхода, в котором должен работать психолог в хосписе. В нашем учреждении работают люди с совершенно разным бэкграундом, в разных подходах».
Все-таки эксперт выделил несколько направлений, которые могут помочь психологу в хосписе. «Это возрастная психология — в нашем случае это важно, потому что мы работаем с детьми и подростками. Семейная психотерапия дает почву под ногами и знания о дисфункциональных отношениях в семье. Очень кстати будут гуманистические подходы: логотерапия (терапия смысла), экзистенциальная терапия. Экзистенциальные психологи не дают ответы на все сложные вопросы, но дают возможность быть с человеком, который задает вопросы, не имеющие ответа. И возможность выдержать свое бессилие».
Наталья Васильева (Кукушкина) обращает внимание, что любому признанному профессиональным сообществом психотерапевтическому подходу найдется место в сфере паллиативной помощи. Внутри ли или вне стен хосписа (внутри — помощь пациентам, вне — помощь их близким и специалистам, работающим с пациентами).
В рамках большинства психотерапевтических подходов уделяется внимание тому, как работать с экзистенциальными вопросами, кризисом, болью и страданием. Важнее, насколько подход согласуется с личными ценностями психолога и насколько полно и свободно специалист владеет подходом, в котором работает.
Конечно, в темах, связанных с жизненным кризисом, смертью, утратой, больше пространства для недирективных, феноменологических, гуманистических подходов. Например: понимающая психотерапия Федора Ефимовича Василюка, экзистенциальная терапия Альфреда Лэнгле, логотерапия Виктора Франкла, клиентоцентрированнная\человекоцентрированная терапия Карла Роджерса. Но время от времени появляется необходимость и в семейном системном консультировании (а это директивный подход), ведь болезнь ребенка меняет жизнь всех членов семьи и у родителей возникают опасения и за неболеющих детей, и за супружеские отношения.
По мнению специалиста подход, наиболее согласующийся с личными ценностями психолога может быть выбран как основной, методологический, а остальное повышение квалификации — как дополняющее. И потребуется работа по осмысленной интеграции, чтобы избежать «сборной солянки». «Чтобы полностью раскрыться в подходе, в котором работаешь нужно 10 лет осмысленной практики, — отмечает Наталья и признается, что не представляет, как могла бы работать без инструментария понимающей психотерапии».
Останавливаться на одном направлении не обязательно. «Паллиативная психология — в первую очередь, про работу в кризисной ситуации. Но это не одно направление, — говорит Андрей Давыдов. — Это шампур, на который могут быть нанизаны разные опыт и знания».
Учеба и практика: не работаем — теряем квалификацию?
Коротко: нужны постоянно
«Мы — как балерины, — говорит Наталья Васильева (Кукушкина). — Не тренируемся — значит, не танцуем. Если не работать в подходе, который ты изучил, теряешь навык. Необходимо постоянное профессиональное совершенствование».
Супервизия и личная терапия как факторы профилактики выгорания и роста в профессии
Коротко: чем больше объем супервизии и личной терапии у психолога, тем лучше.
Наталья Васильева (Кукушкина) считает, что психологам, работающим в тяжелых темах нужна регулярная супервизия и время от времени личная терапия, предпочтительнее в подходе, в котором он работает.
В чем разница между супервизией и личной психотерапией?
Супервизия — это диалог на уровне специалист-специалист, в котором происходит осмысление собственной профессиональной позиции и профессиональных границ психолога; осознаются внутренние профессиональные трудности и как работа отражается на личности специалиста. Иногда это разбор сложных случаев и этических вопросов практики. Словом, это профессиональная рефлексия с коллегами по профессии.
Личная психотерапия — это диалог на уровне специалист-клиент, где психолог сам становится клиентом и прорабатывает личное отношение к смерти и остальным экзистенциальным вопросам. Перерабатывает опыт собственных утрат. Осмысляет как содержательная часть работы влияет на него и какие личные, внутренние трудности вызывает. Осознает личную мотивацию работы в сфере паллиативной помощи.
Андрей Давыдов: «Сталкиваясь с чужим горем, переживанием, мы актуализируем свое, и от этого появляются "белые зоны", куда мы боимся ходить. С этим надо разбираться. Поэтому важно много внимания уделять своему образованию и личной терапии, чтобы не выгорать и оставаться профессионалом».
Наталья Васильева (Кукушкина): «Не только психологу, но любому помогающему специалисту в сфере паллиативной помощи, непосредственно взаимодействующему с пациентом или его близким может понадобиться групповая психологическая помощь или личная терапия, чтобы получать поддержку и предотвратить выгорание. Особенно это становится важным при столкновении помогающего специалиста с личным опытом утраты».
Богатый жизненный опыт обязателен или нет?
Коротко: осмысленный опыт важен, но не обязательно релевантный.
Андрей Давыдов полагает, что молодые психологи, с малым объемом практического и жизненного опыта, работать в паллиативной сфере, скорей всего, не смогут. «Даже медсестре, пришедшей в хоспис из института, будет очень тяжело.
Хоспис — это концентрация медицины, и психология здесь тоже на острие. Паллиативный психолог должен быть разносторонним, в том числе в психологическом плане.
При этом его наполнение все равно важно! Любая прочитанная книга, увиденный фильм складываются в копилку твоего опыта, наполняют тебя, и это отражается на работе».
Наталья Васильева (Кукушкина) полагает, что важнее то, насколько психолог владеет подходом, в котором работает, иначе с онкологическими пациентами могли бы работать только те, кто сам переболел, а с наркозависимыми — только имеющие опыт наркозависимости.
«Когда у психолога есть личный опыт столкновения с жизнеугрожающим заболеванием, своим или своих близких, опыт утрат, в случае, если этот опыт переработан и пережит — это обогащает работу. Когда этот опыт не пережит, то ситуация помощи становится небезопасной для человека, получающего помощь от этого специалиста, и сам специалист ранится на работе, получая ретравматизацию, что небезопасно для него. Это касается и психологов и других помогающих специалистов, непосредственно работающих с пациентом и их близкими. Уверена, что любой осмысленный опыт обогащает и жизнь, и работу. Осмысление связи личной истории и жизненного опыта с темой, в которой работаешь укрепляет профессиональную позицию».
Мотивация: правильная и неправильная?
«Психолог, пришедший работать в хоспис, может разочароваться, — предупреждает Андрей Давыдов. — Важно понимать, что большой, глубинной психотерапии здесь нет. Мы не ставим долгосрочные задачи, а, в основном, работаем с "не длинными" запросами. Для семьи это попытка выстраивания картины будущего. Для детей и подростков — социализация. Паллиатив — нестабильная сфера, состояние ребенка ухудшается и может резко меняться, в этом случае работа с родителем откатывается назад. Наша общая задача — улучшать качество жизни сейчас и простраивать следующий шаг».
Всем ли подойдет работа в хосписе?
Андрей уверен, что не всем: «Мне не кажется, что паллиативный психолог — какой-то особенный, другой. Перво-наперво человек, который решил работать в паллиативе, должен ответить себе на вопросы: Зачем мне это? Что я здесь сделаю? Я точно этого хочу? Хоспис — это непростое место. Единого правильного ответа нет, они могут быть разными. Но важно найти этот ответ именно для себя».
Наталья отмечает: «Осмысление, зачем я в этой теме, ради чего я готова продолжительно работать в ней, понимая, что возможности психологической помощи все-таки ограничены самой ситуацией, позволяет мне держать руку на пульсе собственной мотивации и сверять ее с целями организации и потребностями пациентов и их близких. Мне видится, что в сфере паллиативной помощи сможет быть полезным тот психолог, который внутренне готов встречаться с тяжелыми темами ежедневно».
Навыки, необходимые паллиативному психологу
Коротко: эмпатия, безопасное обозначение и удержание личностных и профессиональных границ; опыт работы с травмой, в том числе на телефоне доверия или горячей линии.
Эксперты сходятся во мнении, что работа с кризисными ситуациями «на телефоне» (например, на Горячей линии помощи неизлечимо больных людям или Горячей линии помощи онкологическим пациентам и их семьям) дает очень важный опыт для психолога, который планирует работать в хосписе. Он перестает бояться тяжелых тем, учится говорить с людьми, консультировать.
Необходимые навыки зависят от того, кому и в какой форме оказывается психологическая помощь. Так будут различными навыки для работы с детьми и взрослыми; индивидуального консультирования и консультирования семей; групповой и индивидуальной, тренерской и просветительской работы.
Какие внутренние качества важны психологу, работающему в хосписе?
«Эмпатия, умение сохранять себя, умение понять человека в его утрате, но остаться в себе, — говорит Андрей Давыдов. — Если специалист здесь и сейчас не может собраться и сделать свою работу, то непонятно, кто кому должен в такой ситуации помогать. Психолог может плакать, но есть момент, когда важно понять: что я здесь делаю?».
«На мой взгляд, особенно важна эмпатичность, чуткость, безоценность, деликатность, понимание собственных ценностей и их связи с ценностями хосписа, — говорит Наталья. Готовность к тому, что содержательная часть работы определенно будет влиять и на жизнь специалиста, и на его личность. Внутренняя готовность встречаться с чувствами беспомощности, отчаяния, бессилия и не быть разрушенным».
Резюме
Ни профессионального стандарта, ни универсальной учебной программы по паллиативной психологии в России нет.
В сфере паллиативной помощи сможет работать психолог с высшим психологическим образованием специалиста или бакалавра и магистранта (клиническая специализация приветствуется, но не обязательна). Получивший постдипломную подготовку в одном из немедикаментозных психотерапевтических подходов (порядка 500-700 часов). Продолжающий регулярно повышать квалификацию на курсах, в зависимости от потребностей работы (консультирование семей, где болен ребенок; работа с утратой; онкопсихология и т.д).
Предпочтительнее феноменологические, гуманистические подходы, такие как: логотерапия, понимающая психотерапия, экзистенциальная психотерапия, человекоцентрированная терапия.
При этом необходимы и регулярная супервизия, и личная терапия. Лучше в том подходе, в котором психолог работает.
В идеале психолог работает в паре с психиатром или по крайней мере ориентируется в психиатрии, чтобы вовремя отправить к коллеге за медикаментозной поддержкой.
Опыт стажировки на телефоне довериягорячей линии психологической помощи и опыт консультирования обязательны. Пригодится и собственный, осмысленный жизненный опыт, но он не обязательно должен быть релевантен ситуации пациентов хосписа.
Важно осознавать свою мотивацию работы и в психологическом консультировании, и в сфере паллиативной помощи, чтобы избежать решения своих проблем за счет пациентов и их близких.
В следующем материале практикующие специалисты — перинатальный психолог, онкопсихолог, психолог детской больницы и медицинский психолог хосписа — расскажут о собственной профессиональной траектории и посоветуют школы и программы для тех, кто хочет работать в паллиативной помощи.
Ответить на этот вопрос оказалось сложнее: психология — не медицина, она включает в себя множество школ и подходов, число которых продолжает расти. Невозможно дать простой ответ: хочешь быть паллиативным психологом — тебе туда-то.
И даже у двух психологов, практикующих в сфере паллиативной помощи, во многом различные взгляды на профессиональную траекторию в этой специальности. Мы задали вопросы о подготовке паллиативных психологов Андрею Давыдову, руководителю психологической службы Детского хосписа «Дома с маяком», и Наталье Васильевой (Кукушкиной), психологу проекта адресной помощи благотворительного фонда помощи хосписам «Вера».
Есть ли профессия «паллиативный психолог»?
Коротко: нет
«Ее нет пока. Может быть, потому что пока не сформирована такая потребность, — рассуждает Андрей Давыдов. — Мы как хоспис тут мало репрезентативны, у нас уникальная организация. Никто не говорил нам, как делать то, что мы делаем, по сути, мы изобретаем велосипед».
«Паллиативный психолог — это скорее короткое обозначение для внешней аудитории и маркетинговый ход, — говорит Наталья Васильева (Кукушкина). — Работать в сфере паллиативной помощи сможет психолог с высшим психологическим образованием, законченной постдипломной психотерапевтической подготовкой и готовый ежедневно встречаться с тяжелыми темами паллиативной помощи и утраты».
Задачи психолога в хосписе: «чтобы что?»
Коротко: поддержка команды, поддержка пациентов и их семей, работа с экзистенциальными вопросами
По словам Андрея Давыдова, в хосписе психолог выполняет несколько основных задач:
- Поддержка профессиональной команды.
- Поддержка тяжелобольных людей, в том числе детей, подростков, и их родных.
- Работа с экзистенциальными вопросами, возникающими у подопечных хосписа и их родных.
«Мой опыт сложно назвать релевантным опыту работы «внутри» хосписа, — говорит Наталья. — Наш проект помогает семьям в регионах, когда они забирают ребенка из реанимации домой с неблагоприятным жизненным прогнозом. То есть я и мои коллеги по проекту работаем «вне» стен хосписа. В нашем проекте один психолог, я помогаю близким маленьких пациентов, в основном индивидуально и дистанционно, начиная с 2015 года.
Судить о задачах психолога «внутри» хосписа мне сложно. Если опираться на этический кодекс консультирующих психологов, то он предостерегает от двойных отношений (двойной роли). Двойные отношения возникают, когда один и тот же психолог выступает по отношению к пациенту или его близким в нескольких ролях. И оказывает психологическую помощь и пациенту, и его близким, и сотрудникам-коллегам. Двойные отношения небезопасны и тому, кто получает психологическую помощь, и значимо снижают эффективность помощи, приводя к выгоранию психолога. В этом случае получается, что в хосписе одним психологом не обойтись, ведь помощь нужна и пациентам, и их близким, и сотрудникам».
Оба специалиста согласились в том, что стоит различать психологическую поддержку (ее может оказать и медсестра, и няня, и волонтер, и даже уборщица, часто именно к ним обращаются люди с мучающими их сложными вопросами) и профессиональную психологическую помощь.
Базовое образование: какое?
Коротко: Высшее психологическое образование с дипломом государственного образца либо специалиста, либо бакалавра и магистра. Но не только.
Наталья Васильева (Кукушкина) считает, что только высшего психологического образования недостаточно. Чтобы профессионально консультировать потребуется постдипломная подготовка по немедикаментозной психотерапии. И уже в ходе работы регулярное повышение квалификации на коротких курсах под задачи, которое ставит работа в конкретном месте.
«Если проводить аналогию с подготовкой врачей, где помимо специалитета есть ординатура, то упрощенно для психологов ординатура — это длительная подготовка по немедикаментозной психотерапии. Она включает в себя и теоретическую и практическую часть, домашние и контрольные работы, заполнение документации по случаю, регулярные отчетные супервизии, консультирование клиентов под очным и заочным вниманием супервизоров. Заканчивается такая подготовка защитой случая помощи клиенту. Во время подготовки психолог видит, как работают опытные коллеги-преподаватели, практикующие преподаватели видят, как консультирует психолог. Таким образом специалист получает не только инструмент работы, но и практический опыт личного консультирования.
Профессиональная траектория Натальи сложилась следующим образом:
Высшее образование: Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова, факультет психологии, кафедра возрастной психологии. Специалист.
Постдипломная 3-х летняя психотерапевтическая подготовка:
Институт интегративной семейной терапии: Семейная системная терапия, полный курс. Ассоциация понимающей психотерапии: Понимающая психотерапия, полный курс (5 ступеней). Членство в профессиональной ассоциации психологов «Понимающая психотерапия».
Курсы\стажировки\конференции: Обучение и стажировка на Горячей линии для онкологических пациентов и их близких, где Наталья консультирует по настоящее время. «Рационально-эмоциональная поведенческая терапия (РЭПТ) в индивидуальной и групповой консультационной практике». «Особенности психологической поддержки и сопровождения ребенка (семьи) в тяжелых кризисных ситуациях (переживание горя, развода, переживание травматического опыта)». «Модели поддержки родителей детей с нарушениями развития». Ежегодные конференции по паллиативной помощи, понимающей психотерапии, всероссийские съезды онкопсихологов.
Андрей Давыдов тоже считает, что базовое психологическое образование, а также опыт психологического консультирования — это a must для работы в паллиативной помощи.
У него другая профессиональная траектория: по первому образованию Андрей — медбрат, по второму — клинический психолог со специализацией по психотерапии кризисных состояний и психической травмы. Успел поработать медиком в отделении реанимации Гематологического научный центра РАМН. Повышал квалификацию в области психологического консультирования, физической и эрготерапии в паллиативной помощи детям, в детской психологии (курс «Установление контакта с ребёнком, имеющим множественные нарушения развития»).
Знания в области психиатрии
Коротко: не помешают, но не обязательны. их возможно получить через курсы повышения квалификации во время работы.
«Сложно однозначно сказать, что клиническая психология обязательно нужна, — считает Андрей Давыдов. — Но это может быть преимуществом для работы в паллиативной помощи: здесь много ситуаций, где нужно понимать диагноз, разбираться в симптомах, в состоянии человека».
Однако в Детском хосписе «Доме с маяком» есть и те, кто не имеет образования по клинической психологии, но успешно работают. Нужно уметь, в первую очередь, разговаривать с людьми, а этому учатся в процессе психологического консультирования - считает руководитель психологической службы.
Наталья Васильева (Кукушкина) полагает, что если в хосписе не уместно\нет необходимости проводить клинико-психологическую диагностику и составлять клинико-психологическое заключение, то отпадает жесткая необходимость в клинической специализации психолога, которая, например, необходима для работы в психиатрических клиниках и диспансерах. Клиническая специализация важна для специалистов, не получивших постдипломную психотерапевтическую подготовку. Для тех, кто ее закончил будет полезен курс повышения квалификации по «психиатрии для психологов», чтобы вовремя направить за медикаментозной поддержкой. Этот курс можно пройти уже в ходе работы.
Оба специалиста согласны в том, что психолог и психиатр в идеале должны работать вместе, и психологу важно понимать, в какой момент ему может потребоваться помощь коллеги. «Это как правая и левая рука, — объясняет Наталья Васильева (Кукушкина). — Медикаментозная поддержка, которую обеспечивает психиатр, усиливает эффект от немедикаментозной психотерапии, и наоборот, немедикаментозная психотерапия усиливает эффект медикаментозной поддержки. Таблетки — это про химический баланс в мозге. Немедикаментозная психотерапия — это про смыслы. Таблетки смыслы не дают... Я намеренно не использую словосочетание "разговорная психотерапия", поскольку не все пациенты имеют физическую возможность говорить вследствие развития заболевания».
Школы и подходы для работы в паллиативе
Коротко: экзистенциальная психотерапия, понимающая психотерапия, логотерапия, работа с травмой, кризисная психология, семейная психотерапия. Но не только.
Андрей Давыдов: «Нет универсального подхода, в котором должен работать психолог в хосписе. В нашем учреждении работают люди с совершенно разным бэкграундом, в разных подходах».
Все-таки эксперт выделил несколько направлений, которые могут помочь психологу в хосписе. «Это возрастная психология — в нашем случае это важно, потому что мы работаем с детьми и подростками. Семейная психотерапия дает почву под ногами и знания о дисфункциональных отношениях в семье. Очень кстати будут гуманистические подходы: логотерапия (терапия смысла), экзистенциальная терапия. Экзистенциальные психологи не дают ответы на все сложные вопросы, но дают возможность быть с человеком, который задает вопросы, не имеющие ответа. И возможность выдержать свое бессилие».
Наталья Васильева (Кукушкина) обращает внимание, что любому признанному профессиональным сообществом психотерапевтическому подходу найдется место в сфере паллиативной помощи. Внутри ли или вне стен хосписа (внутри — помощь пациентам, вне — помощь их близким и специалистам, работающим с пациентами).
В рамках большинства психотерапевтических подходов уделяется внимание тому, как работать с экзистенциальными вопросами, кризисом, болью и страданием. Важнее, насколько подход согласуется с личными ценностями психолога и насколько полно и свободно специалист владеет подходом, в котором работает.
Конечно, в темах, связанных с жизненным кризисом, смертью, утратой, больше пространства для недирективных, феноменологических, гуманистических подходов. Например: понимающая психотерапия Федора Ефимовича Василюка, экзистенциальная терапия Альфреда Лэнгле, логотерапия Виктора Франкла, клиентоцентрированнная\человекоцентрированная терапия Карла Роджерса. Но время от времени появляется необходимость и в семейном системном консультировании (а это директивный подход), ведь болезнь ребенка меняет жизнь всех членов семьи и у родителей возникают опасения и за неболеющих детей, и за супружеские отношения.
По мнению специалиста подход, наиболее согласующийся с личными ценностями психолога может быть выбран как основной, методологический, а остальное повышение квалификации — как дополняющее. И потребуется работа по осмысленной интеграции, чтобы избежать «сборной солянки». «Чтобы полностью раскрыться в подходе, в котором работаешь нужно 10 лет осмысленной практики, — отмечает Наталья и признается, что не представляет, как могла бы работать без инструментария понимающей психотерапии».
Останавливаться на одном направлении не обязательно. «Паллиативная психология — в первую очередь, про работу в кризисной ситуации. Но это не одно направление, — говорит Андрей Давыдов. — Это шампур, на который могут быть нанизаны разные опыт и знания».
Учеба и практика: не работаем — теряем квалификацию?
Коротко: нужны постоянно
«Мы — как балерины, — говорит Наталья Васильева (Кукушкина). — Не тренируемся — значит, не танцуем. Если не работать в подходе, который ты изучил, теряешь навык. Необходимо постоянное профессиональное совершенствование».
Супервизия и личная терапия как факторы профилактики выгорания и роста в профессии
Коротко: чем больше объем супервизии и личной терапии у психолога, тем лучше.
Наталья Васильева (Кукушкина) считает, что психологам, работающим в тяжелых темах нужна регулярная супервизия и время от времени личная терапия, предпочтительнее в подходе, в котором он работает.
В чем разница между супервизией и личной психотерапией?
Супервизия — это диалог на уровне специалист-специалист, в котором происходит осмысление собственной профессиональной позиции и профессиональных границ психолога; осознаются внутренние профессиональные трудности и как работа отражается на личности специалиста. Иногда это разбор сложных случаев и этических вопросов практики. Словом, это профессиональная рефлексия с коллегами по профессии.
Личная психотерапия — это диалог на уровне специалист-клиент, где психолог сам становится клиентом и прорабатывает личное отношение к смерти и остальным экзистенциальным вопросам. Перерабатывает опыт собственных утрат. Осмысляет как содержательная часть работы влияет на него и какие личные, внутренние трудности вызывает. Осознает личную мотивацию работы в сфере паллиативной помощи.
Андрей Давыдов: «Сталкиваясь с чужим горем, переживанием, мы актуализируем свое, и от этого появляются "белые зоны", куда мы боимся ходить. С этим надо разбираться. Поэтому важно много внимания уделять своему образованию и личной терапии, чтобы не выгорать и оставаться профессионалом».
Наталья Васильева (Кукушкина): «Не только психологу, но любому помогающему специалисту в сфере паллиативной помощи, непосредственно взаимодействующему с пациентом или его близким может понадобиться групповая психологическая помощь или личная терапия, чтобы получать поддержку и предотвратить выгорание. Особенно это становится важным при столкновении помогающего специалиста с личным опытом утраты».
Богатый жизненный опыт обязателен или нет?
Коротко: осмысленный опыт важен, но не обязательно релевантный.
Андрей Давыдов полагает, что молодые психологи, с малым объемом практического и жизненного опыта, работать в паллиативной сфере, скорей всего, не смогут. «Даже медсестре, пришедшей в хоспис из института, будет очень тяжело.
Хоспис — это концентрация медицины, и психология здесь тоже на острие. Паллиативный психолог должен быть разносторонним, в том числе в психологическом плане.
При этом его наполнение все равно важно! Любая прочитанная книга, увиденный фильм складываются в копилку твоего опыта, наполняют тебя, и это отражается на работе».
Наталья Васильева (Кукушкина) полагает, что важнее то, насколько психолог владеет подходом, в котором работает, иначе с онкологическими пациентами могли бы работать только те, кто сам переболел, а с наркозависимыми — только имеющие опыт наркозависимости.
«Когда у психолога есть личный опыт столкновения с жизнеугрожающим заболеванием, своим или своих близких, опыт утрат, в случае, если этот опыт переработан и пережит — это обогащает работу. Когда этот опыт не пережит, то ситуация помощи становится небезопасной для человека, получающего помощь от этого специалиста, и сам специалист ранится на работе, получая ретравматизацию, что небезопасно для него. Это касается и психологов и других помогающих специалистов, непосредственно работающих с пациентом и их близкими. Уверена, что любой осмысленный опыт обогащает и жизнь, и работу. Осмысление связи личной истории и жизненного опыта с темой, в которой работаешь укрепляет профессиональную позицию».
Мотивация: правильная и неправильная?
«Психолог, пришедший работать в хоспис, может разочароваться, — предупреждает Андрей Давыдов. — Важно понимать, что большой, глубинной психотерапии здесь нет. Мы не ставим долгосрочные задачи, а, в основном, работаем с "не длинными" запросами. Для семьи это попытка выстраивания картины будущего. Для детей и подростков — социализация. Паллиатив — нестабильная сфера, состояние ребенка ухудшается и может резко меняться, в этом случае работа с родителем откатывается назад. Наша общая задача — улучшать качество жизни сейчас и простраивать следующий шаг».
Всем ли подойдет работа в хосписе?
Андрей уверен, что не всем: «Мне не кажется, что паллиативный психолог — какой-то особенный, другой. Перво-наперво человек, который решил работать в паллиативе, должен ответить себе на вопросы: Зачем мне это? Что я здесь сделаю? Я точно этого хочу? Хоспис — это непростое место. Единого правильного ответа нет, они могут быть разными. Но важно найти этот ответ именно для себя».
Наталья отмечает: «Осмысление, зачем я в этой теме, ради чего я готова продолжительно работать в ней, понимая, что возможности психологической помощи все-таки ограничены самой ситуацией, позволяет мне держать руку на пульсе собственной мотивации и сверять ее с целями организации и потребностями пациентов и их близких. Мне видится, что в сфере паллиативной помощи сможет быть полезным тот психолог, который внутренне готов встречаться с тяжелыми темами ежедневно».
Навыки, необходимые паллиативному психологу
Коротко: эмпатия, безопасное обозначение и удержание личностных и профессиональных границ; опыт работы с травмой, в том числе на телефоне доверия или горячей линии.
Эксперты сходятся во мнении, что работа с кризисными ситуациями «на телефоне» (например, на Горячей линии помощи неизлечимо больных людям или Горячей линии помощи онкологическим пациентам и их семьям) дает очень важный опыт для психолога, который планирует работать в хосписе. Он перестает бояться тяжелых тем, учится говорить с людьми, консультировать.
Необходимые навыки зависят от того, кому и в какой форме оказывается психологическая помощь. Так будут различными навыки для работы с детьми и взрослыми; индивидуального консультирования и консультирования семей; групповой и индивидуальной, тренерской и просветительской работы.
Какие внутренние качества важны психологу, работающему в хосписе?
«Эмпатия, умение сохранять себя, умение понять человека в его утрате, но остаться в себе, — говорит Андрей Давыдов. — Если специалист здесь и сейчас не может собраться и сделать свою работу, то непонятно, кто кому должен в такой ситуации помогать. Психолог может плакать, но есть момент, когда важно понять: что я здесь делаю?».
«На мой взгляд, особенно важна эмпатичность, чуткость, безоценность, деликатность, понимание собственных ценностей и их связи с ценностями хосписа, — говорит Наталья. Готовность к тому, что содержательная часть работы определенно будет влиять и на жизнь специалиста, и на его личность. Внутренняя готовность встречаться с чувствами беспомощности, отчаяния, бессилия и не быть разрушенным».
Резюме
Ни профессионального стандарта, ни универсальной учебной программы по паллиативной психологии в России нет.
В сфере паллиативной помощи сможет работать психолог с высшим психологическим образованием специалиста или бакалавра и магистранта (клиническая специализация приветствуется, но не обязательна). Получивший постдипломную подготовку в одном из немедикаментозных психотерапевтических подходов (порядка 500-700 часов). Продолжающий регулярно повышать квалификацию на курсах, в зависимости от потребностей работы (консультирование семей, где болен ребенок; работа с утратой; онкопсихология и т.д).
Предпочтительнее феноменологические, гуманистические подходы, такие как: логотерапия, понимающая психотерапия, экзистенциальная психотерапия, человекоцентрированная терапия.
При этом необходимы и регулярная супервизия, и личная терапия. Лучше в том подходе, в котором психолог работает.
В идеале психолог работает в паре с психиатром или по крайней мере ориентируется в психиатрии, чтобы вовремя отправить к коллеге за медикаментозной поддержкой.
Опыт стажировки на телефоне довериягорячей линии психологической помощи и опыт консультирования обязательны. Пригодится и собственный, осмысленный жизненный опыт, но он не обязательно должен быть релевантен ситуации пациентов хосписа.
Важно осознавать свою мотивацию работы и в психологическом консультировании, и в сфере паллиативной помощи, чтобы избежать решения своих проблем за счет пациентов и их близких.
В следующем материале практикующие специалисты — перинатальный психолог, онкопсихолог, психолог детской больницы и медицинский психолог хосписа — расскажут о собственной профессиональной траектории и посоветуют школы и программы для тех, кто хочет работать в паллиативной помощи.
