Борьба с онкозаболеваниями в России объявлена национальным приоритетом, второй год реализуется направленный на это федеральный проект, в систему пошли деньги. Но пандемия коронавируса и сюда внесла свои коррективы. О том, возможно ли не допустить отката отрасли назад и как минимизировать потери среди онкопациентов и их врачей, «Такие дела» беседуют с руководителем отдела междисциплинарной онкологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, членом правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) профессором Николаем Жуковым

— Николай Владимирович, как пандемия сказалась и еще скажется на оказании помощи онкологическим больным?

— Пока, слава богу, сказалась не очень сильно. Во всяком случае, в тех клиниках, о которых я могу судить, большинство пациентов продолжает ключевые лечебные и диагностические мероприятия. Но конечно, приходится работать в более жестком режиме, появилось множество логистических проблем. У нас вообще в стране самое больное место — это логистика и организация процессов. Сейчас это обострилось многократно, и даже простой визит в клинику обрастает большим количеством ограничений, связанных с эпидемией. Поэтому если в «мирное время» у человека часто был выбор, лечиться ему в федеральном центре или в клинике по месту жительства, то сейчас, скорее всего, если жизненной необходимости лечиться именно у «федералов» нет и это лишь вопрос большего комфорта и доверия, он отправится в клинику по месту жительства.

Там, где это возможно, минимизируется стационарное лечение. Ведь если онкопациент во время визита в клинику подхватит инфекцию, то в лучшем случае его лечение придется отложить, а в худшем ему будет суждено пройти через ее тяжелое течение со всеми проблемами и рисками. Велика вероятность заболеть и у врачей, и она тем выше, чем с большим количеством пациентов и их родственников они вынуждены контактировать. И если это примет массовый характер, то может случиться так, что оказывать помощь просто будет некому — не останется здоровых или не карантинизированных онкологов. Гипотетически такая проблема возможна в небольших городах, где существует одно-единственное онкологическое учреждение и ограниченное количество специалистов. Если внутри него произойдет массовая вспышка, то доступ к онкологической помощи будет затруднен.

Кроме того, если эпидемия пойдет по нарастающей и продолжит расти потребность в койках, то может получиться так, что перепрофилироваться под COVID-19 начнут и онкологические койки.

— А разве это уже не начали делать? Были планы перепрофилировать даже федеральный центр онкологии им. Петрова в Санкт-Петербурге, правда, потом это решение отменили.

— Когда перепрофилируется большая онкологическая клиника, да еще без особой потребности, это, конечно, ужасная ситуация. И слава богу, что удалось это остановить. Но скорее всего, какие-то не очень продуманные сиюминутные решения на местах будут приниматься и дальше. Знаете, когда заполыхало в Италии и в Испании, у меня было ощущение, что мы по времени находимся где-то в 20 июня 1941 года, когда все понимали, что война дойдет и до нас, но никто не хотел об этом думать. Сейчас мы находимся примерно в 30 июня 1941 года, когда командиры, которые никогда не воевали в этих условиях, совершенно не понимали, что делать, обучаясь на ходу. При этом не все они были одинаковыми: кто-то пытался спасти своих солдат и стоял за них насмерть, а кто-то бросал людей в самое пекло.

Но вернемся в май 2020-го. В Москве во многих больницах, оказывающих онкологическую помощь, сейчас выделяются блоки для лечения больных с COVID-19. С другой стороны, за счет того что остановлены очень многие виды плановой неонкологической помощи, при разумном подходе появляется возможность на освободившихся койках рассредоточить онкопациентов и обеспечить ту самую социальную дистанцию, которая по понятным причинам нужна не только в магазинах и банках, но и в палатах и ординаторских. И это уже делается, но, конечно, очень многое зависит от руководителя конкретной клиники.

А дальше ситуация будет развиваться в зависимости от того, сколько будет больных с COVID-19. И не исключено, что перед онкологами встанет вопрос о минимизации потерь: как сделать так, чтобы при тех ресурсах, которые у нас есть, спасти максимальное количество жизней. Придется делать непростой выбор: кому помогать в первую очередь — человеку, который неминуемо погибнет без оказания медпомощи в ближайшие 24 часа, или тому, кому эту помощь можно отложить хотя бы на месяц.

— А насколько вообще COVID-19 опасен для онкобольных? Когда жертв было еще не столь много, в официальных сообщениях особо подчеркивалось, что погибшие страдали тяжелыми хроническими заболеваниями.

— Здесь слово «опасен» имеет несколько оттенков. Шанс заразиться COVID-19 от онкологического диагноза никак не зависит. Он зависит от того, насколько часто вы будете оказываться в контакте с другими людьми, вообще выходить во внешнюю агрессивную среду. А вот с точки зрения переносимости уже состоявшегося заболевания, к сожалению, риск повышается. Средний возраст онкологического больного у нас в стране 64 года. Соответственно, у него часто есть сопутствующие сердечно-сосудистые, легочные и другие заболевания, которые однозначно являются факторами риска. Дополнительным фактором риска, возможно, является и сам по себе онкологический диагноз, но его значимость пока до конца не доказана. И здесь очень важен разумный подход лечащих врачей к изменению традиционных схем — при примерно сопоставимых результатах сегодня следует выбирать наименее агрессивные. Потому что если у больного одновременно разовьются осложнения от лечения и от COVID-19, то они потянут за собой друг друга.

Так же как и у здоровых людей, у наших пациентов встречается бессимптомное течение болезни, которая случайно выявляется при анализе на наличие вируса либо при компьютерной томографии. Это счастливые люди, им повезло, поскольку велик шанс, что они перенесут инфекцию, так ее и не заметив. Но именно они представляют максимальную опасность для окружающих, так как распространяют болезнь, оставаясь нераспознанными обычными скрининговыми методами: измерением температуры, опроса по поводу симптомов COVID-19.

— Но может быть, есть какие-то различия в зависимости от нозологии? К примеру, чего стоит опасаться пациентам с раком легкого или осложнениями лечения, затрагивающими дыхательную систему?

— Проблемы могут быть с так называемой дифференциальной диагностикой, когда ты пытаешься понять, из-за чего у человека повышена температура: у него COVID-19, осложнение химиотерапии или какая-то пневмония, вызванная закрытием бронха опухолью в легком? Может человек, больной раком легкого, кашлять из-за этого? Безусловно может. Здесь много нюансов и, чтобы не сделать ошибочное заключение и не отправить всех кашляющих в обсервацию и при этом не положить в общую палату больного с COVID-инфекцией, нужна мудрость и мотивированность докторов.

Есть еще и определенная специфика терапии для разных нозологий, и грамотный доктор постоянно взвешивает, каким образом поступить с каждым конкретным пациентом в каждой конкретной ситуации. Например, при том же раке легкого для лечения используются ингибиторы контрольных точек иммунитета — препараты, которые гиперстимулируют иммунитет. Эти препараты — одна из революций в области лечения злокачественных опухолей. Но беда в том, что у коронавирусной инфекции есть две фазы течения. Первая обусловлена самим вирусом, который поражает клетки, а вторая — гиперреакцией иммунной системы (то, что называется цитокиновым взрывом), которая приводит к повреждению и даже гибели самого организма. И каким образом будет протекать коронавирусная инфекция у пациентов, получающих иммунную терапию, не знает пока никто. Поэтому в ряде случаев принимается решение об отказе от ранее планировавшейся или уже проводимой иммунотерапии. Делается это в интересах пациента, но когда больной получает дорогостоящие иммунные препараты и вдруг доктор предлагает заменить их чем-то другим, он невольно начинает думать, что на нем решили сэкономить.

— И так думают очень многие. Сегодня люди стали часто жаловаться на то, что им отменяют плановые визиты, процедуры и операции. В каких случаях это возможно, а в каких опасно?

— Дело в том, что медицина — наука неточная. В отличие от физики и математики, в которых не бывает больше одного правильного решения, у нас при одной и той же клинической ситуации предусмотрено несколько близких друг к другу подходов. Бывает, что польза какого-то подхода не очень доказана, но она предполагаема и, если позволяют ресурсы, мы выбираем этот подход.

Например, у нас исторически используется очень активное наблюдение за пациентками после радикального лечения опухоли молочной железы (больным регулярно определяют опухолевые маркеры, проводят рентгенографию легких, УЗИ, иногда даже ПЭТ/КТ), хотя никто не показал, что это лучше, чем просто осмотр доктора и опрос о наличии симптомов. Для многих женщин подобные визиты и обследования были своеобразной психотерапией, они чувствовали, что находятся под наблюдением. И для врача, который волновался: «А вдруг я что-то пропущу», это тоже была психотерапия. Но сегодня вопрос о том, пригнать ли несчастную женщину на обследование, целесообразность которого не очень доказана, и подвергнуть ее при этом риску заразиться COVID-19 или отменить этот визит, уже не стоит. Ведь речь идет уже не просто об обследованиях с сомнительной пользой, а о риске для здоровья и жизни.

На Западе сейчас остановили многие скрининговые процедуры. У нас они тоже останавливаются, потому что онкоскрининг реально дает выигрыш одному из тысячи пациентов. Но (особенно если это люди 60+) сейчас немедленный риск смерти от коронавируса, полученного во время скринингового визита, перевешивает выигрыш от скрининга.

Если раньше у нас был выбор между схемой лечения, которая предусматривает внутривенное введение с визитом в стационар, и примерно равной по эффективности, но с другими побочными явлениями таблетированной терапией, то сейчас этого выбора нет. Потому что, несмотря на все наши предосторожности, сегодня стационар с очень большой степенью вероятности будет являться рассадником инфекции.

Что касается лучевой терапии, то тут, например, можно с одинаковым эффектом дать необходимую дозу на костные метастазы, разделив ее на семь фракций (то есть в семь визитов), или сразу дать всю дозу за один визит. Раньше, учитывая вероятность большего процента гипотетических осложнений, мы выбирали семь фракций. Сейчас очевидно, что это будет одна фракция. Это разумный вариант сокращения, без ограничения каких-то ключевых вещей. Пока он, к счастью, еще возможен. Но если ситуация пойдет по плохому сценарию, совершенно очевидно, что придется урезать, скажем, хирургию.

— А что сейчас происходит с лекарственным обеспечением?

— С этим пока все хорошо, есть достаточно большие резервы, закупленные благодаря запуску онкологической программы. Слава богу, не настолько сильно пострадала и трансграничная доставка препаратов. Скорее всего, проблемы с лекарствами (а они в большинстве своем импортные) могут начаться через год, может даже раньше, когда с учетом экономического кризиса и падения нефтяных доходов станет понятно, что мы не сможем выполнить взятые на себя ранее обязательства. Очень хотелось бы, чтобы этого не произошло, но боюсь, что вероятность подобного развития событий очень велика.

— И все-таки многие пациенты считают, что им отказывают в лечении уже сегодня. В сетях масса сообщений от людей, вынужденных платить частной клинике, чтобы продолжить химиотерапию. Есть даже рассказы о том, как лечащий врач, получивший указание урезать какую-то помощь, сам просит пациента жаловаться наверх.

— Конечно, общего ответа на вопрос, когда какое-то сокращение лечения оправданно, а когда нет, не существует. Если есть сомнения и есть возможность, стоит обратиться дистанционно в какое-то экспертное учреждение, чтобы получить второе мнение по поводу того, как повлияет (и повлияет ли вообще) предложенная замена/отсрочка лечения на ваш прогноз. Важно отделить то, что непредотвратимо или что делается в ваших интересах, от того, что связано просто с дефицитом или перераспределением ресурсов. Если доктор, которому вы доверяете, считает, что что-то можно изменить без ущерба для лечения и это выглядит логично, наверное, стоит прислушаться. Но если он признается: «Я бы рад помочь, но этого нет, того нет, третьего нет, только я тебе этого не говорил», да еще и советует жаловаться — жалуйтесь. Заявления о том, что у больницы сейчас нет возможности вас пролечить, не хватает мощностей — это сигнал для того, чтобы попробовать изменить ситуацию, обратившись куда-то выше.

— RUSSCO и вы лично подключились к проекту «Школа жизни онкологического пациента во время коронавируса». Что это за проект?

— Я всегда подключаюсь ко всем активностям, которые мне кажутся полезными в настоящий момент. Создатели школы уловили правильный формат общения с людьми: собрали вопросы, которые волнуют онкологических пациентов, и сняли несколько клипов — коротких интервью с ответами на эти вопросы. Мне нравится эта площадка, реализующая несколько интересных проектов — например, по отслеживанию побочных эффектов противоопухолевой терапии.
Такие технологии при всей своей простоте могут оказаться крайне эффективными. Сегодня на этой же платформе запущен онлайн-опросник на симптомы COVID-19 для онкологических больных. Это может увеличить КПД лечебных учреждений, которые возьмут подобный подход на вооружение. Сейчас клиники пытаются предотвратить визиты инфицированных пациентов, обзванивая больных накануне или в день визита, и это весьма трудоемкий процесс. Понятно, что ресурсов для этого ни у кого не хватает. Когда же пациент сам отвечает на вопросы онлайн, зарегистрированному в программе доктору приходит красный флажок о том, что у пациента, который находится на его наблюдении или планирует к нему визит, есть то-то и то-то, это очень экономит время, позволяя связываться только с теми пациентами, у которых есть признаки неблагополучия.

— Один из уроков школы посвящен тому, как сохранить спокойствие в пандемию. Это вообще сегодня возможно?

— Да, если стараться вести по возможности максимально приближенный к нормальному образ жизни. Я, конечно, не психолог, но тоже пытаюсь для себя решить этот вопрос. Я, как и все сегодня, живу в достаточно большом стрессе от происходящего. Мне страшно, и даже больше не за себя, а за своих родных — моя жена тоже доктор.

Надо постараться не читать каждые 15 секунд меняющуюся информацию и не впитывать ее в себя, а ограничиться несколькими источниками, которым вы доверяете. Мы видим по зарубежным публикациям, где уже столкнулись с пандемией в полный рост, что даже врачи, понимающие, что происходит, иногда впадают в состояние ступора и депрессии от избытка негативной информации.

Ни в коем случае нельзя замыкаться в себе. Надо сохранить круг общения — продолжать общаться с теми же людьми, причем не только на тему коронавируса. Стараться что-то планировать в своей жизни, искать какие-то возможности. Наши пациенты, оказавшись в самоизоляции, в отличие от нас, больше страдают не оттого, что могут заразиться и умереть, а оттого, что их лишили привычного образа жизни. Эту ситуацию лучше использовать для общения с близкими, для чтения, может быть, стоит завести какую-нибудь зверушку, добрую и ласковую.

— Еще один из ваших уроков называется «Как во время коронавируса защитить доктора на приеме от пациента, а пациента — от доктора». Насколько это реально?

— Понятно, что доступные сегодня средства индивидуальной защиты не идеальны, но это лучше, чем ничего: когда врач в маске и пациент в маске, меньше шансов, что они заразят друг друга. И второе — это понимание того, что любая поверхность, с которой соприкасались другие люди, может быть потенциально заразна. Поэтому после посещения клиники стоит отложить в сторону одежду и обувь как минимум на 72 часа (как показывают исследования, максимальный срок жизни вируса на подобных поверхностях — около трех суток). То же самое касается и походов в магазин — все, что вы принесли из-за пределов вашей квартиры, потенциально представляет опасность, и, перед тем как использовать, лучше это или «карантинизировать», или хотя бы сразу тщательно вымыть.

Основной путь профилактики того, что онкологическое учреждение просто встанет из-за бушующей внутри эпидемии, — это остановить на ранних подступах инфицированных людей. Именно для этого врачи и обзванивают пациентов перед визитом, для этого измеряют температуру при входе, опрашивают о наличии симптомов. К сожалению, избытком сознательности некоторые люди не страдают и всегда найдется тот, кто, боясь чего-то недополучить или просто не придавая значения предостережениям, даже несмотря на наличие симптомов или контакта с COVID-позитивным родственником, пойдет в клинику, где перезаражает и своих собратьев по несчастью, и врачей. Не понимая того, что в следующий раз ему, может быть, уже некуда будет прийти. Это один из самых важных посылов, который нужно донести до людей: сегодня та самая ситуация, когда слова «социальная ответственность» перестают быть пустым звуком — думая о других, ты можешь спасти себя. И если врач предлагает решить какие-то вопросы дистанционно, поверьте, сегодня для этого есть все основания.

— Сегодня уже можно оценить, какими будут потери от пандемии и как долго придется восстанавливаться отрасли?

— К сожалению, мне кажется, что у нас в стране очень большая проблема со статистикой по смертности от COVID-19. Это лишь предположения, но мне они представляются вполне обоснованными. Дело даже не в том, что у нас смертность по отношению к заболеваемости в разы меньше, чем в странах ЕС (в том числе и вполне благополучных по ситуации с коронавирусом), и тем более чем в США. Это потенциально можно объяснить тем, что у нас выполняется больше тестов и, соответственно, выявляется больше легких или бессимптомных случаев заболевания, которые «пропускали» в США и ЕС, что и «разбавляет» смертность.

Но сейчас появились данные об умерших от коронавируса медработниках, на конец апреля их было почти 70 человек, а всего погибших, по официальной статистике в РФ на этот же день, было около 700, то есть медработники составили почти 10 процентов от всех погибших. Но такого не должно быть, это просто не вяжется с логикой, и этого точно нет ни в одной стране. Иначе в США, где сейчас уже около 60 тысяч погибших от COVID-19, был бы уже острейший дефицит медицинского персонала в связи с «невозвратными потерями» 6 тысяч медиков. А на самом деле их даже в глобальном списке памяти, который ведет врачебный портал Medscape, пока на весь мир меньше тысячи.

Так что у меня есть большие сомнения в имеющихся цифрах — получается, что либо у нас вообще не защищают медиков, используя их как пушечное мясо, либо очень сильно занижена смертность от COVID-19 в общей популяции, либо и то и другое одновременно. Вполне возможно, конечно, что есть и какое-то другое разумное объяснение этих цифр, но я его, к моему великому сожалению, не вижу. И поэтому в силу неуверенности в общих цифрах не могу что-либо предположить в отношении частного вопроса об онкологических больных.

Да, скорее всего, у онкологического пациента риск погибнуть в условиях коронавируса будет больше, чем без него. И по причине самого коронавируса, и по причине тектонических сдвигов, происходящих в системе здравоохранения. К сожалению, это нужно принять как данность. И кстати, мой личный шанс умереть тоже гораздо выше в эпоху коронавируса, чем до него. У меня нет онкологического диагноза, но есть гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких, и мне далеко уже не 18 лет.

Что касается долгосрочных проблем онкологической службы, то они будут связаны с тем, насколько все это затянется. И придется ли нам не просто заменять схемы, а реально откладывать жизнеспасающее лечение. Многое будет зависеть от того, насколько мудрыми окажутся организаторы здравоохранения, власти в целом, чтобы свести эти потери к минимуму. Но так же многое зависит и от самих пациентов: берегите себя, берегите своих близких, берегите своих врачей — это те люди, от которых зависит ваша жизнь, и если они уйдут (из жизни или из профессии), следом за ними может долго никто не прийти. А мы в свою очередь будем беречь вас, так как именно для этого — лечить, беречь, защищать своих пациентов — мы и пришли в эту профессию.