Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов
Татьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли.
Татьяна Владимировна Кравченко - к.м.н, главный врач ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ» и главный внештатный специалист по паллиативной помощи Москвы рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли.
Что такое боль?
Прежде чем мы будем говорить про особенности лечения болевого синдрома разной степени выраженности и использования для этого наркотических и не наркотических средств, в зависимости от потребностей пациентов, нам нужно ответить на вопрос: что такое боль?
Боль – это неприятное физическое ощущение, эмоциональное переживание, связанное с реальным и потенциальным повреждением тканей. Уточним, что боль – это не только физическое страдание тела, но и эмоции, которые испытывает человек, страдающий от нее.
Иногда врач не может найти источник боли, например, пораженный орган, но пациент жалуется на боль, и в таких случаях пациенту надо верить.
Боль возникает из-за раздражения рецепторов. Они расположены в коже, подкожной жировой клетчатке, полых органах, кровеносных сосудах. Раздражение ноцицептивных (болевых) рецепторов приводит к появлению нервных импульсов, которые по афферентным путям поднимаются в задние рога спинного мозга, а дальше по тракту - в центральные отделы головного мозга: в гипоталамус, гипофиз и кору головного мозга. В результате боль осознается как боль именно в коре головного мозга, и в центральной нервной системе формируется понятие о повреждении и о степени риска для организма.
У паллиативных пациентов часто возникает хронический болевой синдром из-за различных опухолей. При развитии опухолевого процесса выделяется много биологически активных веществ: это и внеклеточные ионы водорода, и факторы некроза опухоли, они воздействуют на периферическую нервную систему и усиливают сигнал, который поднимается вверх и раздражает головной мозг. В результате формируется патологический очаг, который делает невозможной нормальную жизнь человека.
Вот как это происходит. Раздражение болевых рецепторов формирует болевой импульс, потом на уровне спинного мозга появляется ощущение боли, каскадная реакция запускает переживание боли, переживание боли происходит на уровне центральной нервной системы в гипоталамо-гипофизарной области и в коре головного мозга. Эта каскадная реакция, как круги по воде, расходясь, формирует болевое поведение. Оно выражается в том, с чем приходит к нам пациент, как он себя ведет, в какой позе находится, как переживает эту боль, как критично он к ней относится, как все, что связано с болью, нарушает его жизнь.
Как лечить хронический болевой синдром?
Идеально использовать неинвазивные формы введения лекарств для лечения хронического болевого синдрома. Если пациент не может глотать, то, чаще всего используем трансдермальные (наружные, в виде пластырей) терапевтические системы по часам.
Мы не дожидаемся, когда у пациента разовьется боль, а подбираем схему обезболивающей терапии таким образом, чтобы боль не возникала, не усиливалась.
Мы начинаем с легких анальгетиков при слабой боли, а при сильной боли - переходим на сильные опиоиды. При этом необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента: обращать внимание на особенности заболевания, реакции организма на тот или иной лекарственный препарат, на те побочные эффекты, которые развиваются у пациентов в связи с предшествующей противоболевой терапией.
Детали требуют очень внимательного отношения. Назначая обезболивающую терапию, особенно если мы используем сильные опиоиды, мы всегда должны понимать: назначив наркотическое средство, сразу же нужно начинать профилактику побочных эффектов.
Напомню о трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ. Болевой синдром оценивается по шкале от ноля до десяти, где ноль – нет боли, а 10 – нестерпимая боль.
На первой ступени (уровень боли от 1 до 3) мы используем парацетомол или препараты НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
На второй ступени (при умеренной боли, если болевой синдром от 4 до 6) мы используем либо слабые опиоиды, либо малые дозы сильных опиоидов.
И на третьей ступени (сильная боль - от 7 до 10) мы используем сильные опиоиды.
ВАЖНО
Обратите внимание, что на второй и третей ступенях возможно использование препаратов первой ступени и обязательна адьювантная (вспомогательная) терапия.
Вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома, если пациенту показаны адьюванты (например, при нейропатическом характере боли), они должны применяется обязательно! Потому что, даже используя базовое наркотическое средство при нейропатической боли, без адьювантной терапии мы никогда не добьемся обезболивающего эффекта.
Как лучше вводить препараты?
Лучше всего вводить препараты через рот и через кожу с использованием трансдермальной терапевтической системы. Эти формы очень удобны и легко применимы при использовании на дому – как для пациента, так и для родственников. Они удобны и для использования в стационаре. А теперь поговорим о других путях.
Подкожно
Подкожный путь применяется при использовании наркотических средств, которые находятся в растворе. Чаще всего инъекционные формы мы используем при подборе дозы, при титровании дозы (постепенный подбор дозы препарата, обеспечивающей купирования болевого синдрома и сохранение максимальной активности пациента). Подкожный путь введения - более щадящий: у пациента меньше неприятных ощущений при введении препарата.
Например, при введении морфина пациент морщится и говорит: «Щиплет, щиплет, щиплет, доктор». И ваш укол, который должен обезболить человека, приводит к тому, что человек изначально чувствует боль и дискомфорт. Иногда из-за неприятных локальных ощущений пациент говорит: «Нет, мне ваш неприятный укол не нужен, пожалуйста, доктор, уйдите!».
Внутримышечно, внутривенно или ректально
Лучше не использовать внутримышечные инъекции, потому что препараты местно вызывают раздражение, пациентам некомфортно. Лучше вводить препарат подкожно.
Внутривенное введение препарата используется в острых ситуациях - как правило, для купирования острой боли, для спасения пациента при инфарктах и при прочих состояниях. При хронических болях этот способ не используется.
Ректальный путь используется крайне редко, при невозможности применения таблетированных или инъекционных форм.
У пожилых пациентов ректальный путь неэффективен - свечи просто не удерживаются в прямой кишке. Если говорить о людях, имеющих спастические состояния, то у них спазм мышцы, спазм сфинктеров тоже не позволяет ввести препарат ректальным путем.
Использование препаратов в зависимости от значений шкалы боли
В наше время разработана шкала боли, на основании шкал из трехступенчатой лестницы обезболивания. Ей удобно пользоваться. Она показывает, какие препараты должны использоваться при той или иной выраженности болевого синдрома, позволяет оценить степень боли. Обратите внимание, в этой шкале не названы препараты, которые используются инъекционно. Почему? Потому что мы делаем акцент на том, что при лечении хронического болевого синдрома нужно использовать неинвазивные формы, менее травматичные для пациентов.
Лечение слабой боли
Остановимся на лечении слабой боли. Это первая ступень лестницы обезболивания: придя к нам, пациент с таким уровнем боли будет оценивать ее по шкале от одного до трех. На вопрос «Как у Вас болит?» он может ответить: «Если брать шкалу от 0 до 10, где 0 – не болит совсем, а 10 – боль нестерпимая, то у меня – где-то 1-2». В этой ситуации мы используем препараты из группы НПВС или парацетамол.
Достоинство НПВС заключается в том, что у него высокий противовоспалительный эффект, он хорош в тех ситуациях, когда присутствует воспалительный компонент - особенно у людей с болями в костях. При его приеме достаточно быстро наступает анальгетический эффект.
Препараты этой группы при необходимости можно сочетать со слабыми и сильными опиоидами, поскольку НПВС потенциируют (усиливают) действие опиоидов.
К сожалению, из-за токсичности этих препаратов мы не можем использовать их длительно. Главная сложность - это побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Это кардиотоксичность, нефротоксичность и очень высокий риск кровотечения. Поэтому в среднем максимальный срок применения НПВС препаратов - 7-10 дней, если продолжать применять их дальше, возникает очень высокий риск развития побочных эффектов. Если вам все-таки нужно дольше использовать препараты из этой группы, вы должны ротировать их внутри одной группы или же - менять на препарат из другой группы. Однако это очень сложно и очень опасно для пациента, риск крайне высок.
Теперь поговорим о конкретных препаратах из группы НПВС.
Парацетамол
Парацетамол обладает анальгетическим эффектом, который наступает достаточно быстро. Этот препарат может использоваться всеми пациентами: противопоказаний у него не так много, он очень хорош и является препаратом выбора у пациентов с деменцией. Если человек с деменцией жалуется на боль, или вы, используя шкалы оценки боли для пациентов с когнитивными расстройствами, определяете, что он испытывает слабую боль, - назначайте парацетамол.
Если парацетамол в этой ситуации оказывается неэффективен - при осмотре пациента вы систематически оцениваете уровень боль и понимаете, что парацетамол не работает - вы должны убедить такого пациентов перейти на морфин. Парацетамол, так же, как и препараты из группы НПВС, усиливает действие опиоидов. Но анальгетический эффект у него достаточно слабый, противовоспалительного эффекта практически нет.
ВАЖНО
Что касается побочных эффектов, то парацетамол, в первую очередь, гепато-, и нефротоксичен. Даже 4 грамма парацетамола могут вызвать развитие острой печеночной недостаточности, а дозировка 10-12 граммов вызывает острую печеночную недостаточность, и это ситуация, несовместимая с жизнью практически у всех пациентов. Поэтому необходимо очень аккуратно назначать парацетамол, несмотря на то, что это препарат выбора у пациентов с деменцией.
Еще нужно помнить, что максимальная продолжительность приема парацетамола при использовании максимальных суточных доз не должна превышать 5-7 дней.
Местные анестетики
Теперь поговорим о местных анестетиках.
Например, у вас есть пациент с большим опухолевым распадом, с обширной раной или пролежнем. Такого человека нужно обезболить, и, как вы понимаете, в этой ситуации уже не работают препараты из группы НПВС и слабые опиоиды. Даже сильные опиоиды не дают достаточного эффекта, и при перевязках пациент испытывает боль.
В этом случае добавьте местный анестетик за 30-40 минут до перевязки. В результате у пациента снизится патологическая пульсация, которая возникает при раздражении ноцицептивных рецепторов и перераздражает кору головного мозга. Местные анестетики, которые вы добавили прервут или уменьшать поток болевых импульсов от ноцицептивных рецепторов к задним рогам спинного мозга, благодаря анестетикам, они будут осознаваться корой головного мозга как менее выраженная боль.
Опиоиды
Опиоиды работают на уровне задних рогов спинного мозга и центральной нервной системы, но важно помнить, что часто к опиоидам нужно обязательно добавлять адъюванты. Например, при нейропатической боли, при большом опухолевом распаде, больших пролежнях и незаживающих язвах. Скажем, у пациента есть опухоль, которая сдавливает нервные стволы или большое количество окружающих тканей.
В этом случае добавьте местные анестетики, добавьте антиконвульсанты или препараты этой группы, и вы облегчите состояние больного. Адъюванты работают очень хорошо, их нужно использовать при нейропатической боли и боли, вызванной поражением костей.
Когда у пациента большой опухолевый распад или массивная рана, пульсация с периферии значительно усиливает боль, в этом случае нужно использовать адъюванты: антидепрессанты, антиконвульсанты, глюкокортикостероиды, миорелаксанты.
Из антидепрессантов чаще всего используется амитриптилин – неоднозначный препарат. Это препарат, который требует накопления, его дозу нужно наращивать постепенно: сначала назначаем по полтаблетки на ночь, потом, в зависимости от реакции пациента, добавляем второй прием и оцениваем эффект.
Теперь – об антиконвульсантах. Их задача – прервать патологическую пульсацию, которая идёт с периферии из очага боли к коре головного могзга. В нашем распоряжении есть Карбамазепин и Габапентин. Это неплохие препараты. Но, назначив их сегодня, не ожидайте, что завтра же внаступит эффект. Назначайте препарат очень и очень аккуратно: лучше начинать с половины таблетки на ночь. Дальше даете полтаблетки утром, полтаблетки вечером при сильном болевом синдроме (когда боль достигает 7-8-9 баллов по 10-бальной шкале). Если же мы имеем дело с умеренной и слабой болью, нужно титровать дозу таким образом, чтобы побочные эффекты этих препаратов – сонливость, вялость - не превалировали над его положительным эффектом у пациентов.
Назначая многокомпонентную схему (базовый препарат – слабый опиоид, к нему адъюванты - габапентин и прегабалин), вы должны предупредить пациента, особенно в первые 2-4 дня, что он может испытывать вялость, разбитость, снижение работоспособности. Если в этой ситуации дать сразу большую терапевтическую дозу этих препаратов, например, вечером, то когда пациент ночью встанет, чтобы пойти в туалет, и попытается в темноте найти тапочки, он может упасть и разбиться. В результате, вместо того, чтобы обезболить пациента, вы обеспечите ему травму.
Это обязательно надо учитывать, если пациент находится в стационаре или дома. В первые несколько дней нужно очень внимательно и аккуратно титровать дозу, постепенно её наращивать и - предупреждать родственников, чтобы они были предельно внимательны, предупреждать пациента, что есть высокий риск падения.
Дексаметазон
Дексаметазон – это отличный препарат, который используется в паллиативной помощи и в лечении болевого синдрома. В него входит множество компонентов, которые помогают купировать боль. Он незаменим в ситуации, когда нужен противоотечный эффект, например, при отеке головного мозга, метастазах или первичной опухоли.
При заболеваниях гортани, глотки, когда сильная опухоль сдавливает нервные стволы, этот препарат помогает уменьшить отек и слегка уменьшить объем опухоли. В результате боль станет существенно меньше.
Дексаметазон помогает и в сложных ситуациях: если есть метастазы в позвоночник с разрушением позвонков, со сдавливанием нервных стволов, на периферии.
Конечно, этот препарат тоже токсичен, но в таких ситуациях, если у пациента в анамнезе нет активного язвенного процесса, его можно назначать.
ВАЖНО
Учтите, что его лучше назначать в первой половине дня: первая инъекция - в 9-10 часов, вторая - в 13-14. Потому что у пациентов, особенно пожилых или с когнитивными нарушениями, Дексаметазон может вызвать нарушения сна. Так что в шесть вечера его лучше не делать, иначе пациент будет беспокоен и не сможет заснуть.
Теперь я напомню базовые вещи при применении препаратов перорально. Их нужно давать после приема пищи.
Миорелаксанты
Мидокалм и прочие препараты из этой группы - очень хороши при нейропатической боли, когда происходит сдавливание нервных стволов или спазмы мышц. Это возможно при заболеваниях гортани, глотки, поражениях позвоночника со сдавливанием нервных стволов и с защемлением нервных окончаний.
Препарат хороший, но титровать дозу нужно очень аккуратно - чувствительность к этому препарату бывает самая разная. Поэтому первую дозу (таблетку 50 мг) необходимо давать на ночь, предупреждая пациента и его родственников, что, если человек ночью вдруг встанет, то есть вероятность, что он может не устоять на ногах и упадет. Поэтому в первые 3-4 дня его нужно страховать - пока доза не накопится, пока вы не подберёте адекватную схему, которая уберет боль, но при этом человек будет себя хорошо чувствовать и у него не будет побочных эффектов.
Лечение умеренной (средней) боли
Для пациентов с умеренной болью есть два препарата: Трамал (трамадол) и Палексия (тапентадол). Если слабые опиоиды неэффективны или, допустим, есть противопоказания, то мы начинаем использовать низкие дозы сильных опиоидов, и не надо этого бояться. Особенно если речь о пожилых людях.
Пожилому пациенту не нужно назначать трамадол. Для пациентов 65+ препаратом выбора является либо Палексия, либо морфин в низких дозировках. Нужно объяснить родственникам, что морфин помогает избавиться от боли, которая разрушает жизнь их близкого. Если вы правильно объясняете необходимость приема сильных опиоидов, то отказа не будет.
Достоинство трамадола – в его минимальном наркогенном эффекте: физическая и психическая зависимости при его приеме практически не развиваются. У препарата есть активизирующее действие, то есть на фоне приема трамадола человек может быть несколько возбуждённым, тревожным, у него может развиваться бессонница, появляться тахикардия, тремор, повышаться давление. Поэтому нужно правильно подбирать минимальную дозу и помнить, что увеличение суточной дозы трамадола свыше 400 мг не приведёт к усилению эффекта, в связи с чем не надо доводить дозу до 600 мг.
Также нужно помнить, что качество этого препарата очень сильно зависит от производителя: есть производители, чей препарат обладает, к сожалению, сильно выраженными побочными действиями, поэтому некоторые пациенты плохо переносят трамадол.
ВАЖНО
Для пациентов старше 65 лет есть ограничения: суточная доза трамадола не должна превышать 300 мг. Пациентам с когнитивными нарушениями, с почечной и печёночной недостаточностью трамадол не назначается.
Также этот препарат не рекомендуется использовать вместе с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином), потому что при их сочетании у пациента может развиться серотониновый криз: он станет тревожным, беспокойным, появится тремор. Такое состояние серьезно снижает качество жизни человека.
Трамадол не сочетается также с сильными опиоидами: если пациента перевели с трамадола, например, на трансдермальную терапевтическую систему, при прорывах боли не надо одновременно назначать трамадол и фентаниловый пластырь! Это убийственная схема, потому что в этой ситуации будет работать только трамадол, фентанил – работать не будет, он тут совершенно бесполезен. В результате пациент будет испытывать боль и до бесконечности наращивать дозу трансдермальной терапевтической системы.
Палексия
Это хороший относительно новый на фармацевтическом рынке препарат, выпускается в дозировках 50 и 100 мг, планируется ввоз в РФ в дозировке 150мг и в более высоких дозировках (200мг, 250мг).
Какие у него достоинства? Это препарат выбора для пациентов 65+, для пациентов с когнитивными нарушениями, он в меньшей степени вызывает запоры и эффективен для больных с суставными болями. Кроме того, он пролонгированный, анальгезия – до 12 часов, то есть в сутки используется всего две таблетки.
Если говорить о недостатках препарата, на российском фармацевтическом рынке нет коротких форм Палексии, поэтому титровать его неудобно. В некоторых регионах этот препарат не включен в социальную льготу, при этом он довольно дорогой для пожилых пациентов: в среднем упаковка стоит от 800 рублей.
Когда переходить на сильные опиоиды?
Если слабые опиоиды не работают, нужно переходить на низкие дозы сильных опиоидов. Используйте любой из сильных опиоидов, не бойтесь активно их применять.
Что здесь еще важно? В ситуации, когда мы переводим пациента с трамадола на сильные опиоиды, очень сложно объяснить родственникам и самим пациентам, что это необходимо. Поэтому предлагаем очень простой алгоритм действий.
Вы спрашиваете у пациента: «Какую разовую дозу обезболивающего вы принимаете?» Например, он принимает таблетку 100 мг или две капсулы по 50 мг, так или иначе разовая доза - 100 мг. Затем вы спрашиваете: «На сколько хватает этого препарата? Через какое время появляется боль?» Он говорит: «Часа через четыре». Дальше вы рассчитываете кратность приема трамадола: делите сутки на 4 часа (на то время, в течение которого работает разовая доза) и получаете кратность. Допустим, если пациент принимает 100 мг, и после этого он обезболен на 4 часа, соответственно, он должен эту разовую дозу принять 6 раз в сутки.
Исходя из этого, рассчитываете суточную дозу трамадола: 100 мг умножаем на 6, получается 600 мг. А нам известно правило: суточная доза для пациентов 65+ не должна превышать 300 мг, для пациентов более молодого возраста - 400 мг.
Поэтому 600 мг - это много, так что мы должны перейти на сильные опиоиды. Это очень простое и логичное объяснение, таким образом вы сможете и пациенту, и его родственникам объяснить необходимость применения сильных опиоидов и сами будете внутренне уверены в том, что все делаете правильно.
Лечение сильной боли
При лечения сильной боли нужно учитывать статус пациента и стараться подобрать препарат, который наиболее эффективен в этой ситуации. Обычно мы начинаем с инъекционного морфина, подбираем эффективную суточную дозу и переводим пациента на тот или иной наркотический препарат, наиболее выигрышный в этой ситуации.
Если мы планируем перевести пациента на пролонгированные морфины, у нас есть прекрасный спектр дозировок этого препарата: 10, 30, 60 и 100 мг.
Достоинства пролонгированного морфина. Это ретардные формы, всего две таблетки в день. Есть и другая лекарственная форма - капсулы. Капсулу можно вскрыть, развести содержимое небольшим количеством воды или полужидкой пищи, можно ввести в гастростому или напоить пациента. Препарат сработает, но его эффективность немного снизится.
У пролонгированного морфина нет «потолка», нет максимальной суточной дозы, поэтому легко подбирать необходимую пациенту дозу. Разные дозировки препарата позволяют делать эффективную титрацию и, например, давать больше лекарства утром или вечером, в зависимости от интенсивности боли.
Недостатки пролонгированного морфина. В нем присутствует активный метаболит, поэтому препарат следует использовать с осторожностью при наличие почечной и печеночной недостаточности. Он обладает достаточно выраженными побочными эффектами: если мы изначально неправильно подобрали дозировку, пациент может испытывать сонливость, тошноту, рвоту, запоры. Иногда, особенно у пожилых людей, пролонгированный морфин может вызывать дезориентацию, психомоторное возбуждение, - в этом случае мы должны подобрать другой препарат. Нередко встречаются гистаминоподобные побочные эффекты: бронхоспазм, крапивница и другие проявления.
Короткий морфин - прекрасный препарат. В инструкции написано, что он действует через 40 минут, но наша практика свидетельствует, что существенный эффект достигается примерно через час и длится 4-6 часов. Короткий морфин очень хорош для титрования и при прорыве боли, если вы не хотите делать пациенту инъекцию.
Недостатки и побочные эффекты короткого морфина такие же, как и у пролонгированного.
ВАЖНО
При титрации суточной дозы нужно учитывать, что таблетированной формы лекарства понадобится в три раза больше, чем инъекционной, потому что биодоступность морфина при приеме перорально на 30% ниже, чем при инъекциях. Так что если пациент получал, скажем, 40 мг в сутки в инъекциях, то при переходе на таблетки эту дозу нужно умножить на три, соответственно, суточная доза в таблетках будет 120 мг.
Инъекционный морфин – это хороший препарат, который мы можем титровать, подбирать дозу. Он начинает действовать через 30-40 минут. С его помощью можно легко купировать любой прорыв боли. Этот препарат также используется у пациентов в терминальной стадии и при длительной инфузии.
К недостаткам препарата относится болезненность введения, он «щипет» - это требует специальных навыков введения. Кроме того, при длительном использовании подкожный морфин вызывает интоксикацию.
Омнопон - многокомпонентный препарат. За счет папаверина гидрохлорида имеет спазмолитический эффект. И в ситуации, когда морфин не работает (например, при сдавливании нервных стволов, перерастяжении капсул паренхиматозных органов, например печени, поджелудочной железы; при опухолях гортаноглотки, пищевода), Омнопон хорошо купирует боль.
Но у него есть серьезные побочные эффекты. В препарате присутствует нейротоксический метаболит, поэтому при использовании больше семи дней он может вызвать сонливость и нарушение сознания у пациентов. Титровать этим препаратом можно до 7 дней. Максимальная доза - 5 ампул в сутки.
ВАЖНО
Промедол
Забудьте про этот препарат! По своей анальгетической активности он немного выше Трамадола, но за счет своих нейротоксических метаболитов – нормеперидина - вызывает выраженные побочные эффекты: токсическое поражение головного мозга уже через 2-3 дня использования. Кроме того, Промедол обладает недостаточной эффективностью при тяжелом болевом синдроме: 2-4 часа или треть от эффективности морфина.
Не используйте этот препарат!
Достоинства пролонгированных форм
При введении коротко действующего препарата – например, морфина - быстро развивается пиковая концентрация, которая может вызвать побочные эффекты, затем уровень концентрации препарата снижается, пациент снова чувствует боль, и нужно делать новую инъекцию. Если долго использовать короткую форму препаратов, то чувствительность рецепторов к ним снижается, нарастает наркогенный эффект. В результате приходится увеличивать дозу или кратность.
При использовании таблетированных пролонгированных форм концентрация препарата снижается медленно, и пациент до приема следующей дозы не чувствует боли, а риск передозировки препарата сведен к минимуму.
Поэтому короткие инъекционные наркотические средства используются только для подбора дозы, купирования прорывов боли и для пациентов в терминальной стадии. В остальных случаях предпочтительней пероральные пролонгированные формы.
Среди пролонгированных форм лекарств есть два препарата, которые сочетают в себе наркотическое средство с налоксоном, - это Таргин и Бупраксон. Они показаны пациентам со склонностью к запорам. Опиоидные рецепторы есть не только в центральной нервной системе, но и в желудочно-кишечном тракте. При приеме внутрь налоксон связывается с рецепторами, расположенными в стенках кишечника, и уменьшает такой грозный побочный эффект опиоидов как запоры.
Таргин и Бупраксон за счет наличия в их составе налоксона совершенно не интересен наркоманам, потому что это антидот, антагонист опиоидных рецепторов, и если растворить таблетку препарата и ввести его внутривенно, вместо предвкушаемого удовольствия наркоман получит абстиненцию.
Таргин
Существуют разные дозировки Таргина, поэтому он очень удобен для титрования. Соотношение налоксона с оксикодоном в препарате - 1 к 2, поэтому препарат используем очень активно.
Достоинства: удобно использовать за счет различных дозировок, меньше приводит к запорам.
Недостатки: препарат имеет «потолок», максимальную суточную дозу - 160 мг. Если препарат применяется пациентом впервые, нужно начинать с небольших дозировок и постепенно их увеличивать.
Бупраксон
У этого препарата соотношение бупренорфина с налоксоном практически один к одному. Бупраксон это – препарат выбора при почечной недостаточности, потому что, в отличие от других наркотических средств, он выводится через желудочно-кишечный тракт. Он был разработан для использования при диагностических манипуляциях, при ожогах, для лечения в хирургической практике, но очень хорошо работает при нейропатической боли. Мы используем его перед перевязками и у больных с почечной недостаточностью. Как базовый препарат назначаем по 1-2 таблетки под язык каждые 6-8 часов, эффект наступает через 30 минут, максимальное действие 2-3 часа.
Недостатки препарата. Максимальная суточная доза -1.2-2.4 мг. Его нельзя сочетать с другими наркотическими препаратами из-за возможного синдрома отмены, это описано в литературе. Однако в своей практике при переходе с морфина на Бупраксон мы таких реакций не наблюдали.
Использование трансдермальных терапевтических систем (ТТС)
При использовании ТТС важно учитывать, что они дают более пологую кривую концентрации в крови, которая практически не меняется.
Напротив, наркогенный потенциал инъекций растет, и пациенту нужно увеличение дозы или кратности приема препарата.
ТТС – это резервуар, где находится активное вещество – фентанил. Напомню, фентанил в 100 раз эффективнее морфина. Это липофильный препарат, после аппликации его на кожу он переходит в подкожно-жировую клетчатку и накапливается там от 12 до 24 часов. И только накопившись в «депо», фентанил начинает высвобождаться и оказывает системный обезболивающий эффект на организм.
Из-за неплотного прилегания ТТС у пациентов с сухой кожей, гипергидрозом, с температурой, с кахексией нет возможности первоначального накопления препарата в «депо», поэтому у таких пациентов ТТС нельзя использовать.
У ТТС есть три поколения.
Первое – это препарат Дюрогезик. В его резервуаре было чистое действующее вещество и тонкая мембрана. После наклеивания пластыря на кожу существовал высокий риск разрыва мембраны и высвобождения большого количества фентанила, что приводило к токсическому воздействию на организм большой дозы препарата. Поэтому, например, пластыри нельзя апплицировать на свежевыбритую кожу (острые бритые волоски могут разорвать мембрану) или на кожу с оволосением (не будет полного прилегания).
Второе поколение ТТС – Дюрогезик Матрикс. Опасность передозировки у препарата существенно ниже, потому что действующее вещество находится в матрице, как в губке, и высвобождение идет медленнее, за 10-12 часов.
Третье, современное поколение, ТТС – Дюрогезик Матрикс с мембраной.
Действующее вещество представлено в форме капелек, которые находятся внутри мембраны. Риск передозировки при этом минимален. Эффект от высвобождения препарата наступает через 18-24 часа. Поэтому после апплицирования пластыря на кожу в течение 18-20 часов вы должны «прикрыться» наркотическим средством «короткого действия»: не бойтесь добавлять короткий морфин, иначе могут возникать прорывы боли, человек подумает, что ТТС не работает, и откажется от использования пластыря.
Достоинства ТТС
ТТС - анальгетик в сто раз более эффективный, чем морфин, его действия хватает на 72 часа, нет ограничений суточной дозы, побочные эффекты минимальны, подбирать дозу очень удобно из-за широкого спектра дозировок. Кроме того, этот препарат можно использовать у пациентов с нарушением функции глотания.
Препарат нельзя использовать у больных без подкожно-жировой клетчатки (кахексичных), с температурой, гипергидрозом, желтухой, сухими или поврежденными кожными покровами, заболеваниями кожи.
В первые 20 часов использования ТТС возможен прорыв боли, поэтому нужно использовать короткий морфин.
В области применения возможен контактный дерматит.
ВАЖНО
Нельзя применять вместе ТТС и трамадол!
Нужно помнить, что пластырь с ТТС не наклеивают на больное место – так он местно не действует, он имеет системный эффект.
При аппликации пластыря важно обеспечить его плотный контакт с кожей. Поэтому нельзя клеить его на волосы, на бритую, сухую, поврежденную или влажную кожу.
ТТС наклеивается в места с подкожно-жировой клетчаткой: предплечье, грудная стенка, лопатка, внутренняя поверхность бедра. Однако в последнем случае возникают сложности со сменой памперса.
Каждые 72 часа меняется место локализации ТТС. В течение этого времени нельзя принимать ванну или душ, чтобы пластырь не отклеился, но можно обтирать пациента влажными полотенцами. Ванну или душ можно принять в момент смены пластыря.
Если пациент утратил возможность принимать препараты перорально и трансдермальная терапевтическая система тоже нельзя применять (кахексия), нужно переходить на суббукальные и сублингвальные формы: Просидол, Бупраксон.
Заключение: основные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов
Главные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов следующие:
Таблица оформления рецептурных бланков.docx
Что такое боль?
Прежде чем мы будем говорить про особенности лечения болевого синдрома разной степени выраженности и использования для этого наркотических и не наркотических средств, в зависимости от потребностей пациентов, нам нужно ответить на вопрос: что такое боль?
Боль – это неприятное физическое ощущение, эмоциональное переживание, связанное с реальным и потенциальным повреждением тканей. Уточним, что боль – это не только физическое страдание тела, но и эмоции, которые испытывает человек, страдающий от нее.
Иногда врач не может найти источник боли, например, пораженный орган, но пациент жалуется на боль, и в таких случаях пациенту надо верить.
Боль возникает из-за раздражения рецепторов. Они расположены в коже, подкожной жировой клетчатке, полых органах, кровеносных сосудах. Раздражение ноцицептивных (болевых) рецепторов приводит к появлению нервных импульсов, которые по афферентным путям поднимаются в задние рога спинного мозга, а дальше по тракту - в центральные отделы головного мозга: в гипоталамус, гипофиз и кору головного мозга. В результате боль осознается как боль именно в коре головного мозга, и в центральной нервной системе формируется понятие о повреждении и о степени риска для организма.
У паллиативных пациентов часто возникает хронический болевой синдром из-за различных опухолей. При развитии опухолевого процесса выделяется много биологически активных веществ: это и внеклеточные ионы водорода, и факторы некроза опухоли, они воздействуют на периферическую нервную систему и усиливают сигнал, который поднимается вверх и раздражает головной мозг. В результате формируется патологический очаг, который делает невозможной нормальную жизнь человека.
Вот как это происходит. Раздражение болевых рецепторов формирует болевой импульс, потом на уровне спинного мозга появляется ощущение боли, каскадная реакция запускает переживание боли, переживание боли происходит на уровне центральной нервной системы в гипоталамо-гипофизарной области и в коре головного мозга. Эта каскадная реакция, как круги по воде, расходясь, формирует болевое поведение. Оно выражается в том, с чем приходит к нам пациент, как он себя ведет, в какой позе находится, как переживает эту боль, как критично он к ней относится, как все, что связано с болью, нарушает его жизнь.
Как лечить хронический болевой синдром?
Идеально использовать неинвазивные формы введения лекарств для лечения хронического болевого синдрома. Если пациент не может глотать, то, чаще всего используем трансдермальные (наружные, в виде пластырей) терапевтические системы по часам.
Мы не дожидаемся, когда у пациента разовьется боль, а подбираем схему обезболивающей терапии таким образом, чтобы боль не возникала, не усиливалась.
Мы начинаем с легких анальгетиков при слабой боли, а при сильной боли - переходим на сильные опиоиды. При этом необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента: обращать внимание на особенности заболевания, реакции организма на тот или иной лекарственный препарат, на те побочные эффекты, которые развиваются у пациентов в связи с предшествующей противоболевой терапией.
Детали требуют очень внимательного отношения. Назначая обезболивающую терапию, особенно если мы используем сильные опиоиды, мы всегда должны понимать: назначив наркотическое средство, сразу же нужно начинать профилактику побочных эффектов.
Напомню о трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ. Болевой синдром оценивается по шкале от ноля до десяти, где ноль – нет боли, а 10 – нестерпимая боль.
На первой ступени (уровень боли от 1 до 3) мы используем парацетомол или препараты НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
На второй ступени (при умеренной боли, если болевой синдром от 4 до 6) мы используем либо слабые опиоиды, либо малые дозы сильных опиоидов.
И на третьей ступени (сильная боль - от 7 до 10) мы используем сильные опиоиды.
ВАЖНО
Обратите внимание, что на второй и третей ступенях возможно использование препаратов первой ступени и обязательна адьювантная (вспомогательная) терапия.
Вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома, если пациенту показаны адьюванты (например, при нейропатическом характере боли), они должны применяется обязательно! Потому что, даже используя базовое наркотическое средство при нейропатической боли, без адьювантной терапии мы никогда не добьемся обезболивающего эффекта.
Как лучше вводить препараты?
Лучше всего вводить препараты через рот и через кожу с использованием трансдермальной терапевтической системы. Эти формы очень удобны и легко применимы при использовании на дому – как для пациента, так и для родственников. Они удобны и для использования в стационаре. А теперь поговорим о других путях.
Подкожно
Подкожный путь применяется при использовании наркотических средств, которые находятся в растворе. Чаще всего инъекционные формы мы используем при подборе дозы, при титровании дозы (постепенный подбор дозы препарата, обеспечивающей купирования болевого синдрома и сохранение максимальной активности пациента). Подкожный путь введения - более щадящий: у пациента меньше неприятных ощущений при введении препарата.
Например, при введении морфина пациент морщится и говорит: «Щиплет, щиплет, щиплет, доктор». И ваш укол, который должен обезболить человека, приводит к тому, что человек изначально чувствует боль и дискомфорт. Иногда из-за неприятных локальных ощущений пациент говорит: «Нет, мне ваш неприятный укол не нужен, пожалуйста, доктор, уйдите!».
Внутримышечно, внутривенно или ректально
Лучше не использовать внутримышечные инъекции, потому что препараты местно вызывают раздражение, пациентам некомфортно. Лучше вводить препарат подкожно.
Внутривенное введение препарата используется в острых ситуациях - как правило, для купирования острой боли, для спасения пациента при инфарктах и при прочих состояниях. При хронических болях этот способ не используется.
Ректальный путь используется крайне редко, при невозможности применения таблетированных или инъекционных форм.
У пожилых пациентов ректальный путь неэффективен - свечи просто не удерживаются в прямой кишке. Если говорить о людях, имеющих спастические состояния, то у них спазм мышцы, спазм сфинктеров тоже не позволяет ввести препарат ректальным путем.
Использование препаратов в зависимости от значений шкалы боли
В наше время разработана шкала боли, на основании шкал из трехступенчатой лестницы обезболивания. Ей удобно пользоваться. Она показывает, какие препараты должны использоваться при той или иной выраженности болевого синдрома, позволяет оценить степень боли. Обратите внимание, в этой шкале не названы препараты, которые используются инъекционно. Почему? Потому что мы делаем акцент на том, что при лечении хронического болевого синдрома нужно использовать неинвазивные формы, менее травматичные для пациентов.
Лечение слабой боли
Остановимся на лечении слабой боли. Это первая ступень лестницы обезболивания: придя к нам, пациент с таким уровнем боли будет оценивать ее по шкале от одного до трех. На вопрос «Как у Вас болит?» он может ответить: «Если брать шкалу от 0 до 10, где 0 – не болит совсем, а 10 – боль нестерпимая, то у меня – где-то 1-2». В этой ситуации мы используем препараты из группы НПВС или парацетамол.
Достоинство НПВС заключается в том, что у него высокий противовоспалительный эффект, он хорош в тех ситуациях, когда присутствует воспалительный компонент - особенно у людей с болями в костях. При его приеме достаточно быстро наступает анальгетический эффект.
Препараты этой группы при необходимости можно сочетать со слабыми и сильными опиоидами, поскольку НПВС потенциируют (усиливают) действие опиоидов.
К сожалению, из-за токсичности этих препаратов мы не можем использовать их длительно. Главная сложность - это побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Это кардиотоксичность, нефротоксичность и очень высокий риск кровотечения. Поэтому в среднем максимальный срок применения НПВС препаратов - 7-10 дней, если продолжать применять их дальше, возникает очень высокий риск развития побочных эффектов. Если вам все-таки нужно дольше использовать препараты из этой группы, вы должны ротировать их внутри одной группы или же - менять на препарат из другой группы. Однако это очень сложно и очень опасно для пациента, риск крайне высок.
Теперь поговорим о конкретных препаратах из группы НПВС.
Парацетамол
Парацетамол обладает анальгетическим эффектом, который наступает достаточно быстро. Этот препарат может использоваться всеми пациентами: противопоказаний у него не так много, он очень хорош и является препаратом выбора у пациентов с деменцией. Если человек с деменцией жалуется на боль, или вы, используя шкалы оценки боли для пациентов с когнитивными расстройствами, определяете, что он испытывает слабую боль, - назначайте парацетамол.
Если парацетамол в этой ситуации оказывается неэффективен - при осмотре пациента вы систематически оцениваете уровень боль и понимаете, что парацетамол не работает - вы должны убедить такого пациентов перейти на морфин. Парацетамол, так же, как и препараты из группы НПВС, усиливает действие опиоидов. Но анальгетический эффект у него достаточно слабый, противовоспалительного эффекта практически нет.
ВАЖНО
Что касается побочных эффектов, то парацетамол, в первую очередь, гепато-, и нефротоксичен. Даже 4 грамма парацетамола могут вызвать развитие острой печеночной недостаточности, а дозировка 10-12 граммов вызывает острую печеночную недостаточность, и это ситуация, несовместимая с жизнью практически у всех пациентов. Поэтому необходимо очень аккуратно назначать парацетамол, несмотря на то, что это препарат выбора у пациентов с деменцией.
Еще нужно помнить, что максимальная продолжительность приема парацетамола при использовании максимальных суточных доз не должна превышать 5-7 дней.
Местные анестетики
Теперь поговорим о местных анестетиках.
Например, у вас есть пациент с большим опухолевым распадом, с обширной раной или пролежнем. Такого человека нужно обезболить, и, как вы понимаете, в этой ситуации уже не работают препараты из группы НПВС и слабые опиоиды. Даже сильные опиоиды не дают достаточного эффекта, и при перевязках пациент испытывает боль.
В этом случае добавьте местный анестетик за 30-40 минут до перевязки. В результате у пациента снизится патологическая пульсация, которая возникает при раздражении ноцицептивных рецепторов и перераздражает кору головного мозга. Местные анестетики, которые вы добавили прервут или уменьшать поток болевых импульсов от ноцицептивных рецепторов к задним рогам спинного мозга, благодаря анестетикам, они будут осознаваться корой головного мозга как менее выраженная боль.
Опиоиды
Опиоиды работают на уровне задних рогов спинного мозга и центральной нервной системы, но важно помнить, что часто к опиоидам нужно обязательно добавлять адъюванты. Например, при нейропатической боли, при большом опухолевом распаде, больших пролежнях и незаживающих язвах. Скажем, у пациента есть опухоль, которая сдавливает нервные стволы или большое количество окружающих тканей.
В этом случае добавьте местные анестетики, добавьте антиконвульсанты или препараты этой группы, и вы облегчите состояние больного. Адъюванты работают очень хорошо, их нужно использовать при нейропатической боли и боли, вызванной поражением костей.
Когда у пациента большой опухолевый распад или массивная рана, пульсация с периферии значительно усиливает боль, в этом случае нужно использовать адъюванты: антидепрессанты, антиконвульсанты, глюкокортикостероиды, миорелаксанты.
Из антидепрессантов чаще всего используется амитриптилин – неоднозначный препарат. Это препарат, который требует накопления, его дозу нужно наращивать постепенно: сначала назначаем по полтаблетки на ночь, потом, в зависимости от реакции пациента, добавляем второй прием и оцениваем эффект.
Теперь – об антиконвульсантах. Их задача – прервать патологическую пульсацию, которая идёт с периферии из очага боли к коре головного могзга. В нашем распоряжении есть Карбамазепин и Габапентин. Это неплохие препараты. Но, назначив их сегодня, не ожидайте, что завтра же внаступит эффект. Назначайте препарат очень и очень аккуратно: лучше начинать с половины таблетки на ночь. Дальше даете полтаблетки утром, полтаблетки вечером при сильном болевом синдроме (когда боль достигает 7-8-9 баллов по 10-бальной шкале). Если же мы имеем дело с умеренной и слабой болью, нужно титровать дозу таким образом, чтобы побочные эффекты этих препаратов – сонливость, вялость - не превалировали над его положительным эффектом у пациентов.
Назначая многокомпонентную схему (базовый препарат – слабый опиоид, к нему адъюванты - габапентин и прегабалин), вы должны предупредить пациента, особенно в первые 2-4 дня, что он может испытывать вялость, разбитость, снижение работоспособности. Если в этой ситуации дать сразу большую терапевтическую дозу этих препаратов, например, вечером, то когда пациент ночью встанет, чтобы пойти в туалет, и попытается в темноте найти тапочки, он может упасть и разбиться. В результате, вместо того, чтобы обезболить пациента, вы обеспечите ему травму.
Это обязательно надо учитывать, если пациент находится в стационаре или дома. В первые несколько дней нужно очень внимательно и аккуратно титровать дозу, постепенно её наращивать и - предупреждать родственников, чтобы они были предельно внимательны, предупреждать пациента, что есть высокий риск падения.
Дексаметазон
Дексаметазон – это отличный препарат, который используется в паллиативной помощи и в лечении болевого синдрома. В него входит множество компонентов, которые помогают купировать боль. Он незаменим в ситуации, когда нужен противоотечный эффект, например, при отеке головного мозга, метастазах или первичной опухоли.
При заболеваниях гортани, глотки, когда сильная опухоль сдавливает нервные стволы, этот препарат помогает уменьшить отек и слегка уменьшить объем опухоли. В результате боль станет существенно меньше.
Дексаметазон помогает и в сложных ситуациях: если есть метастазы в позвоночник с разрушением позвонков, со сдавливанием нервных стволов, на периферии.
Конечно, этот препарат тоже токсичен, но в таких ситуациях, если у пациента в анамнезе нет активного язвенного процесса, его можно назначать.
ВАЖНО
Учтите, что его лучше назначать в первой половине дня: первая инъекция - в 9-10 часов, вторая - в 13-14. Потому что у пациентов, особенно пожилых или с когнитивными нарушениями, Дексаметазон может вызвать нарушения сна. Так что в шесть вечера его лучше не делать, иначе пациент будет беспокоен и не сможет заснуть.
Теперь я напомню базовые вещи при применении препаратов перорально. Их нужно давать после приема пищи.
Миорелаксанты
Мидокалм и прочие препараты из этой группы - очень хороши при нейропатической боли, когда происходит сдавливание нервных стволов или спазмы мышц. Это возможно при заболеваниях гортани, глотки, поражениях позвоночника со сдавливанием нервных стволов и с защемлением нервных окончаний.
Препарат хороший, но титровать дозу нужно очень аккуратно - чувствительность к этому препарату бывает самая разная. Поэтому первую дозу (таблетку 50 мг) необходимо давать на ночь, предупреждая пациента и его родственников, что, если человек ночью вдруг встанет, то есть вероятность, что он может не устоять на ногах и упадет. Поэтому в первые 3-4 дня его нужно страховать - пока доза не накопится, пока вы не подберёте адекватную схему, которая уберет боль, но при этом человек будет себя хорошо чувствовать и у него не будет побочных эффектов.
Лечение умеренной (средней) боли
Для пациентов с умеренной болью есть два препарата: Трамал (трамадол) и Палексия (тапентадол). Если слабые опиоиды неэффективны или, допустим, есть противопоказания, то мы начинаем использовать низкие дозы сильных опиоидов, и не надо этого бояться. Особенно если речь о пожилых людях.
Пожилому пациенту не нужно назначать трамадол. Для пациентов 65+ препаратом выбора является либо Палексия, либо морфин в низких дозировках. Нужно объяснить родственникам, что морфин помогает избавиться от боли, которая разрушает жизнь их близкого. Если вы правильно объясняете необходимость приема сильных опиоидов, то отказа не будет.
Достоинство трамадола – в его минимальном наркогенном эффекте: физическая и психическая зависимости при его приеме практически не развиваются. У препарата есть активизирующее действие, то есть на фоне приема трамадола человек может быть несколько возбуждённым, тревожным, у него может развиваться бессонница, появляться тахикардия, тремор, повышаться давление. Поэтому нужно правильно подбирать минимальную дозу и помнить, что увеличение суточной дозы трамадола свыше 400 мг не приведёт к усилению эффекта, в связи с чем не надо доводить дозу до 600 мг.
Также нужно помнить, что качество этого препарата очень сильно зависит от производителя: есть производители, чей препарат обладает, к сожалению, сильно выраженными побочными действиями, поэтому некоторые пациенты плохо переносят трамадол.
ВАЖНО
Для пациентов старше 65 лет есть ограничения: суточная доза трамадола не должна превышать 300 мг. Пациентам с когнитивными нарушениями, с почечной и печёночной недостаточностью трамадол не назначается.
Также этот препарат не рекомендуется использовать вместе с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином), потому что при их сочетании у пациента может развиться серотониновый криз: он станет тревожным, беспокойным, появится тремор. Такое состояние серьезно снижает качество жизни человека.
Трамадол не сочетается также с сильными опиоидами: если пациента перевели с трамадола, например, на трансдермальную терапевтическую систему, при прорывах боли не надо одновременно назначать трамадол и фентаниловый пластырь! Это убийственная схема, потому что в этой ситуации будет работать только трамадол, фентанил – работать не будет, он тут совершенно бесполезен. В результате пациент будет испытывать боль и до бесконечности наращивать дозу трансдермальной терапевтической системы.
Палексия
Это хороший относительно новый на фармацевтическом рынке препарат, выпускается в дозировках 50 и 100 мг, планируется ввоз в РФ в дозировке 150мг и в более высоких дозировках (200мг, 250мг).
Какие у него достоинства? Это препарат выбора для пациентов 65+, для пациентов с когнитивными нарушениями, он в меньшей степени вызывает запоры и эффективен для больных с суставными болями. Кроме того, он пролонгированный, анальгезия – до 12 часов, то есть в сутки используется всего две таблетки.
Если говорить о недостатках препарата, на российском фармацевтическом рынке нет коротких форм Палексии, поэтому титровать его неудобно. В некоторых регионах этот препарат не включен в социальную льготу, при этом он довольно дорогой для пожилых пациентов: в среднем упаковка стоит от 800 рублей.
Когда переходить на сильные опиоиды?
Если слабые опиоиды не работают, нужно переходить на низкие дозы сильных опиоидов. Используйте любой из сильных опиоидов, не бойтесь активно их применять.
Что здесь еще важно? В ситуации, когда мы переводим пациента с трамадола на сильные опиоиды, очень сложно объяснить родственникам и самим пациентам, что это необходимо. Поэтому предлагаем очень простой алгоритм действий.
Вы спрашиваете у пациента: «Какую разовую дозу обезболивающего вы принимаете?» Например, он принимает таблетку 100 мг или две капсулы по 50 мг, так или иначе разовая доза - 100 мг. Затем вы спрашиваете: «На сколько хватает этого препарата? Через какое время появляется боль?» Он говорит: «Часа через четыре». Дальше вы рассчитываете кратность приема трамадола: делите сутки на 4 часа (на то время, в течение которого работает разовая доза) и получаете кратность. Допустим, если пациент принимает 100 мг, и после этого он обезболен на 4 часа, соответственно, он должен эту разовую дозу принять 6 раз в сутки.
Исходя из этого, рассчитываете суточную дозу трамадола: 100 мг умножаем на 6, получается 600 мг. А нам известно правило: суточная доза для пациентов 65+ не должна превышать 300 мг, для пациентов более молодого возраста - 400 мг.
Поэтому 600 мг - это много, так что мы должны перейти на сильные опиоиды. Это очень простое и логичное объяснение, таким образом вы сможете и пациенту, и его родственникам объяснить необходимость применения сильных опиоидов и сами будете внутренне уверены в том, что все делаете правильно.
Лечение сильной боли
При лечения сильной боли нужно учитывать статус пациента и стараться подобрать препарат, который наиболее эффективен в этой ситуации. Обычно мы начинаем с инъекционного морфина, подбираем эффективную суточную дозу и переводим пациента на тот или иной наркотический препарат, наиболее выигрышный в этой ситуации.
Если мы планируем перевести пациента на пролонгированные морфины, у нас есть прекрасный спектр дозировок этого препарата: 10, 30, 60 и 100 мг.
Достоинства пролонгированного морфина. Это ретардные формы, всего две таблетки в день. Есть и другая лекарственная форма - капсулы. Капсулу можно вскрыть, развести содержимое небольшим количеством воды или полужидкой пищи, можно ввести в гастростому или напоить пациента. Препарат сработает, но его эффективность немного снизится.
У пролонгированного морфина нет «потолка», нет максимальной суточной дозы, поэтому легко подбирать необходимую пациенту дозу. Разные дозировки препарата позволяют делать эффективную титрацию и, например, давать больше лекарства утром или вечером, в зависимости от интенсивности боли.
Недостатки пролонгированного морфина. В нем присутствует активный метаболит, поэтому препарат следует использовать с осторожностью при наличие почечной и печеночной недостаточности. Он обладает достаточно выраженными побочными эффектами: если мы изначально неправильно подобрали дозировку, пациент может испытывать сонливость, тошноту, рвоту, запоры. Иногда, особенно у пожилых людей, пролонгированный морфин может вызывать дезориентацию, психомоторное возбуждение, - в этом случае мы должны подобрать другой препарат. Нередко встречаются гистаминоподобные побочные эффекты: бронхоспазм, крапивница и другие проявления.
Короткий морфин - прекрасный препарат. В инструкции написано, что он действует через 40 минут, но наша практика свидетельствует, что существенный эффект достигается примерно через час и длится 4-6 часов. Короткий морфин очень хорош для титрования и при прорыве боли, если вы не хотите делать пациенту инъекцию.
Недостатки и побочные эффекты короткого морфина такие же, как и у пролонгированного.
ВАЖНО
При титрации суточной дозы нужно учитывать, что таблетированной формы лекарства понадобится в три раза больше, чем инъекционной, потому что биодоступность морфина при приеме перорально на 30% ниже, чем при инъекциях. Так что если пациент получал, скажем, 40 мг в сутки в инъекциях, то при переходе на таблетки эту дозу нужно умножить на три, соответственно, суточная доза в таблетках будет 120 мг.
Инъекционный морфин – это хороший препарат, который мы можем титровать, подбирать дозу. Он начинает действовать через 30-40 минут. С его помощью можно легко купировать любой прорыв боли. Этот препарат также используется у пациентов в терминальной стадии и при длительной инфузии.
К недостаткам препарата относится болезненность введения, он «щипет» - это требует специальных навыков введения. Кроме того, при длительном использовании подкожный морфин вызывает интоксикацию.
Омнопон - многокомпонентный препарат. За счет папаверина гидрохлорида имеет спазмолитический эффект. И в ситуации, когда морфин не работает (например, при сдавливании нервных стволов, перерастяжении капсул паренхиматозных органов, например печени, поджелудочной железы; при опухолях гортаноглотки, пищевода), Омнопон хорошо купирует боль.
Но у него есть серьезные побочные эффекты. В препарате присутствует нейротоксический метаболит, поэтому при использовании больше семи дней он может вызвать сонливость и нарушение сознания у пациентов. Титровать этим препаратом можно до 7 дней. Максимальная доза - 5 ампул в сутки.
ВАЖНО
Промедол
Забудьте про этот препарат! По своей анальгетической активности он немного выше Трамадола, но за счет своих нейротоксических метаболитов – нормеперидина - вызывает выраженные побочные эффекты: токсическое поражение головного мозга уже через 2-3 дня использования. Кроме того, Промедол обладает недостаточной эффективностью при тяжелом болевом синдроме: 2-4 часа или треть от эффективности морфина.
Не используйте этот препарат!
Достоинства пролонгированных форм
При введении коротко действующего препарата – например, морфина - быстро развивается пиковая концентрация, которая может вызвать побочные эффекты, затем уровень концентрации препарата снижается, пациент снова чувствует боль, и нужно делать новую инъекцию. Если долго использовать короткую форму препаратов, то чувствительность рецепторов к ним снижается, нарастает наркогенный эффект. В результате приходится увеличивать дозу или кратность.
При использовании таблетированных пролонгированных форм концентрация препарата снижается медленно, и пациент до приема следующей дозы не чувствует боли, а риск передозировки препарата сведен к минимуму.
Поэтому короткие инъекционные наркотические средства используются только для подбора дозы, купирования прорывов боли и для пациентов в терминальной стадии. В остальных случаях предпочтительней пероральные пролонгированные формы.
Среди пролонгированных форм лекарств есть два препарата, которые сочетают в себе наркотическое средство с налоксоном, - это Таргин и Бупраксон. Они показаны пациентам со склонностью к запорам. Опиоидные рецепторы есть не только в центральной нервной системе, но и в желудочно-кишечном тракте. При приеме внутрь налоксон связывается с рецепторами, расположенными в стенках кишечника, и уменьшает такой грозный побочный эффект опиоидов как запоры.
Таргин и Бупраксон за счет наличия в их составе налоксона совершенно не интересен наркоманам, потому что это антидот, антагонист опиоидных рецепторов, и если растворить таблетку препарата и ввести его внутривенно, вместо предвкушаемого удовольствия наркоман получит абстиненцию.
Таргин
Существуют разные дозировки Таргина, поэтому он очень удобен для титрования. Соотношение налоксона с оксикодоном в препарате - 1 к 2, поэтому препарат используем очень активно.
Достоинства: удобно использовать за счет различных дозировок, меньше приводит к запорам.
Недостатки: препарат имеет «потолок», максимальную суточную дозу - 160 мг. Если препарат применяется пациентом впервые, нужно начинать с небольших дозировок и постепенно их увеличивать.
Бупраксон
У этого препарата соотношение бупренорфина с налоксоном практически один к одному. Бупраксон это – препарат выбора при почечной недостаточности, потому что, в отличие от других наркотических средств, он выводится через желудочно-кишечный тракт. Он был разработан для использования при диагностических манипуляциях, при ожогах, для лечения в хирургической практике, но очень хорошо работает при нейропатической боли. Мы используем его перед перевязками и у больных с почечной недостаточностью. Как базовый препарат назначаем по 1-2 таблетки под язык каждые 6-8 часов, эффект наступает через 30 минут, максимальное действие 2-3 часа.
Недостатки препарата. Максимальная суточная доза -1.2-2.4 мг. Его нельзя сочетать с другими наркотическими препаратами из-за возможного синдрома отмены, это описано в литературе. Однако в своей практике при переходе с морфина на Бупраксон мы таких реакций не наблюдали.
Использование трансдермальных терапевтических систем (ТТС)
При использовании ТТС важно учитывать, что они дают более пологую кривую концентрации в крови, которая практически не меняется.
Напротив, наркогенный потенциал инъекций растет, и пациенту нужно увеличение дозы или кратности приема препарата.
ТТС – это резервуар, где находится активное вещество – фентанил. Напомню, фентанил в 100 раз эффективнее морфина. Это липофильный препарат, после аппликации его на кожу он переходит в подкожно-жировую клетчатку и накапливается там от 12 до 24 часов. И только накопившись в «депо», фентанил начинает высвобождаться и оказывает системный обезболивающий эффект на организм.
Из-за неплотного прилегания ТТС у пациентов с сухой кожей, гипергидрозом, с температурой, с кахексией нет возможности первоначального накопления препарата в «депо», поэтому у таких пациентов ТТС нельзя использовать.
У ТТС есть три поколения.
Первое – это препарат Дюрогезик. В его резервуаре было чистое действующее вещество и тонкая мембрана. После наклеивания пластыря на кожу существовал высокий риск разрыва мембраны и высвобождения большого количества фентанила, что приводило к токсическому воздействию на организм большой дозы препарата. Поэтому, например, пластыри нельзя апплицировать на свежевыбритую кожу (острые бритые волоски могут разорвать мембрану) или на кожу с оволосением (не будет полного прилегания).
Второе поколение ТТС – Дюрогезик Матрикс. Опасность передозировки у препарата существенно ниже, потому что действующее вещество находится в матрице, как в губке, и высвобождение идет медленнее, за 10-12 часов.
Третье, современное поколение, ТТС – Дюрогезик Матрикс с мембраной.
Действующее вещество представлено в форме капелек, которые находятся внутри мембраны. Риск передозировки при этом минимален. Эффект от высвобождения препарата наступает через 18-24 часа. Поэтому после апплицирования пластыря на кожу в течение 18-20 часов вы должны «прикрыться» наркотическим средством «короткого действия»: не бойтесь добавлять короткий морфин, иначе могут возникать прорывы боли, человек подумает, что ТТС не работает, и откажется от использования пластыря.
Достоинства ТТС
ТТС - анальгетик в сто раз более эффективный, чем морфин, его действия хватает на 72 часа, нет ограничений суточной дозы, побочные эффекты минимальны, подбирать дозу очень удобно из-за широкого спектра дозировок. Кроме того, этот препарат можно использовать у пациентов с нарушением функции глотания.
Препарат нельзя использовать у больных без подкожно-жировой клетчатки (кахексичных), с температурой, гипергидрозом, желтухой, сухими или поврежденными кожными покровами, заболеваниями кожи.
В первые 20 часов использования ТТС возможен прорыв боли, поэтому нужно использовать короткий морфин.
В области применения возможен контактный дерматит.
ВАЖНО
Нельзя применять вместе ТТС и трамадол!
Нужно помнить, что пластырь с ТТС не наклеивают на больное место – так он местно не действует, он имеет системный эффект.
При аппликации пластыря важно обеспечить его плотный контакт с кожей. Поэтому нельзя клеить его на волосы, на бритую, сухую, поврежденную или влажную кожу.
ТТС наклеивается в места с подкожно-жировой клетчаткой: предплечье, грудная стенка, лопатка, внутренняя поверхность бедра. Однако в последнем случае возникают сложности со сменой памперса.
Каждые 72 часа меняется место локализации ТТС. В течение этого времени нельзя принимать ванну или душ, чтобы пластырь не отклеился, но можно обтирать пациента влажными полотенцами. Ванну или душ можно принять в момент смены пластыря.
Если пациент утратил возможность принимать препараты перорально и трансдермальная терапевтическая система тоже нельзя применять (кахексия), нужно переходить на суббукальные и сублингвальные формы: Просидол, Бупраксон.
Заключение: основные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов
Главные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов следующие:
- Важно выбирать препарат, нужный пациенту, а не тот, который легче выписать. Верьте пациенту: только он знает, что у него болит и как.
- При смене наркотических препаратов учитывайте таблицу эквивалентных доз по препаратам и при первом назначении используйте минимальную дозу. Например, если вы переходите с инъекционных форм морфина на таблетированные, посчитайте дозу и сделайте на 20-30% меньше в первый раз и отслеживайте эффект.
- Обсуждайте с пациентом, регулярно оценивайте интенсивность его боли по шкале в состоянии покоя и в движении и фиксируйте результаты в медицинской документации.
- Обязательно учитывайте побочные эффекты. При назначении наркотических средств сразу же проводите профилактику побочных эффектов.
- Помните! При отсутствии злоупотребления наркотиками в анамнезе опиоидная зависимость развивается крайне редко.
- При трудностях с подбором препаратов или дозировки проводите консилиумы с привлечением смежных специалистов для помощи в лечении основного заболевания.
- Начинайте подбор с пероральных форм короткого действия (немодифицированного высвобождения), далее переходите на неинвазивные формы продленного действия.
- При поиске оптимальной дозы, выписывайте пациентам короткий морфин для купирования прорывов боли.
- По возможности избегайте введения внутримышечных препаратов, используйте подкожное введение.
- Назначайте препараты «по часам».
- Не следует одновременно использовать несколько лекарственных препаратов одной и той же группы.
- У пожилых пациентов начинайте терапию с минимальной дозировки с постепенным медленным увеличением дозы.
- Помните, что для паллиативных пациентов морфин и фентанил не имеют «потолка» суточной дозы, поэтому дозировку можно наращивать до полного обезболивания пациента.
Таблица оформления рецептурных бланков.docx
