• /
Дерматология в паллиативной помощи
Лечение зуда, пролежней, грибковых и злокачественных ран.
Зуд, пролежни и раны образуются при различных заболеваниях. Лечение этих симптомов будет более эффективным, если знать их причину. Рассказываем, как правильно подобрать методы, препараты и повязки для лечения различных ран и зуда.

Статья подготовлена по материалам лекции Галины Хeмлиной и Эрика Кракауэра. Лекцию целиком вы можете посмотреть здесь.

Галина Хемлина — врач Отделения хосписа и паллиативной медицины / Непрерывный уход, Kaiser Permanente Medical Group. Добровольный ассистент кафедры медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего, США.

Эрик Кракауэр — директор Глобальной программы паллиативной помощи / врач отделения паллиативной помощи и гериатрии, Массачусетская больница общего профиля, США. Доцент медицины и глобального здравоохранения и социальной медицины Гарвардской медицинской школы.

Зуд. Причины возникновения

Зуд часто встречается у людей с онкологическими и другими системными заболеваниями. Он также относится к наиболее распространенным симптомам ВИЧ и СПИДа.

Основные причины возникновения зуда:

  • Сухая кожа;
  • Аллергия на лекарства;
  • Уремия, холестаз, применение опиоидных препаратов, паранеопластические процессы;
  • Рак кожи;
  • Психиатрические причины
  • Эндокринная патология (например, диабет);
  • Миелопролиферативные заболевания (от тепла).
Причины зуда при ВИЧ и СПИДе:

  • Сухость кожи;
  • Чесотка;
  • Укусы насекомых;
  • Фолликулит;
  • Уремия;
  • Почечная недостаточность;
  • Узловатая почесуха.
Почему расчесывание облегчает зуд?

Наши афферентные нервные волокна, передающие ощущение зуда, также содержат С-ноцицепторы — медиаторы боли. Когда мы расчесываем кожу, то затрагиваем или раздражаем болевые рецепторы и создаем болевой сигнал, который блокирует ощущение зуда.

Почему возникает зуд при определенных заболеваниях?

  • При хронической почечной недостаточности накапливаются токсины и медиаторы, вызывающие зуд — гистамин, серотонин. От зуда страдает около 80% больных с почечной недостаточностью;
  • При холестазе накапливаются желчные кислоты, которые вызывают зуд. У 80% больных с циррозом возникает зуд, причем обычно ночью — и чаще всего чешутся ладони и ступни;
  • Опиоиды тоже вызывают зуд — чаще всего у больных, которые применяют опиоиды интратекально.
Что делать? Общие меры:

  • Коротко подстригайте ногти пациента, чтобы он не царапал себя, не расчесывал кожу и не заносил инфекцию;
  • Используйте для кожи больного холодный смягчающий лосьон.
При контактном дерматите или почесухе узловатой используйте местные высокоактивные стероиды — клобетазол, бетаметазон, дезоксиметазон. Если эти препараты не помогают, можно назначить антигистаминные (димедрол).

ВАЖНО
Пожалуйста, будьте очень аккуратны с назначением этих препаратов больным пожилого возраста — они могут вызвать делирий.

Различные заболевания и методы их лечения

Чесотка — очень распространенное заболевание, от нее страдают 200 миллионов человек по всему миру. Чесотку вызывает клещ: ему нужно всего 30 минут, чтобы проникнуть в кожу человека. Вне организма человека клещ, в окружающей среде (особенно сухой и теплой) он гибнет. По ночам клещ особенно активен.

Для лечения чесотки используйте лосьон перметрина, втирая его в кожу от подбородка до пальцев ног (оставить на 8-10 часов, через неделю повторить). Также можно применять 1%-й лосьон линдана (по тому же принципу), однако его нельзя применять беременным и маленьким детям. Также используйте ивермектин – доза от 200 мкг на килограмм веса перорально (1 раз в день, повторить через 2 недели). Можно применять димедрол.

Крайняя степень этого заболевания — норвежская чесотка. Она поражает все тело, даже голову и шею, которую обычная чесотка не затрагивает. Болезнь протекает от 5-6 месяцев до 30-40 лет, но регрессирует. Для лечения норвежской чесотки используют перметрин или ивермектин.

ВАЖНО
Чесотка (и обычная, и норвежская) очень заразна: лечить нужно всех, кто был в тесном контакте с больным. Нужно стирать постельное белье и всю одежду в горячей воде.

Эозинофильный фолликулит часто встречается у больных с ВИЧ и СПИДом — на теле появляются пустулы и папулы, наполненные гноем. Лечится он итраконазолом (200 мг день перорально, пока не пройдет).

Бактериальный фолликулит обычно вызывает золотистый стафилококк. На теле появляются бугорки, наполненные гноем. Заболевание лечат эритромицином или клиндамицином (местно) или системными антибиотиками.

При холестазе помогает бороться с зудом все, что связывает желчные кислоты и убирает их из организма. С этим отлично справляется холестирамин — 4 мг смешать с водой и принимать до и после завтрака, дополнительные дозы можно давать перед обедом и ужином (максимум 16 мг в день). Можно использовать рифампицин — 150 мг в день перорально. Он стимулирует печеночные ферменты. Также используется ондансетрон — ингибитор серотонина (который накапливается и вызывает зуд). Он помогает бороться и с зудом, и с тошнотой. Его применяют 2-3 раза в день (по 8 мг).

При опухоли желчный проток закупоривается: справиться с этим помогает стент — обычно после стента, желтуха исчезает и зуд проходит.

Если зуд вызвали опиоиды, по возможности нужно их поменять или уменьшить дозу. Если зуд продолжается, применяем дифенгидрамин 12,5 или 50 мг каждые 4-6 часов перорально или внутривенно (в зависимости от состояния больного).

Если после всех вышеперечисленных способов зуд остался, можно применить преднизолон, но важно помнить, что у него много побочных эффектов. Назначать преднизолон (или дексаметазон) нужно с маленьких доз:

  • Преднизолон 20-80 мг в сутки (перорально);
  • Дексаметазон 4-20 мг 1-2 раза в сутки (перорально или внутривенно).
Пролежни

При первой и второй стадиях пролежней нужно, в первую очередь, снизить давление на рану. Это предотвратит ухудшение состояния кожных покровов. Для этого необходимо часто менять положение пациента.. Следите за тем, чтобы кожа пациента была сухой, не повреждалась, не терлась. И обязательно снимайте боль, если она есть!

При первой стадии пролежня кожа краснеет, но раны еще нет.

При второй стадии повреждается кожа — эпидермис и дермис, появляется рана.

При третьей стадии повреждается жировая клетчатка, в ране видны желтые скопления жировых клеток.

При четвертой стадии пролежня видны сухожилия, мышцы и кости, эпидермис, дерма и жир уже поражены.

Злокачественные раны и грибковые поражения

Распространенные причины злокачественных ран и грибковых поражений:

  • Первичный рак кожи;
  • Рак головы и шеи, резистентный к химиотерапии;
  • Кожные метастазы рака груди и других видов рака.
Как лечить злокачественные раны?

  • Лечите боль. При сильных болях мы применяем системные опиоиды или обезболиваем местно, если это возможно;
  • Следите за чистотой раны, бережно обрабатывайте ее, предварительно применив опиоиды, чтобы человеку не было больно;
  • Помогайте пациентам бороться с неприятными запахами — люди стесняются этого, даже если и не говорят. От этого очень хорошо помогает метронидазол;
  • Контролируйте кровотечение, если оно есть. Накладывайте повязки, пропитанные парафином, чтобы облегчить боль.
Инфицированные язвы

Инфицированные раны могут неприятно пахнуть — это признак анаэробной инфекции или плохой гигиены. Для ухода используйте местный метронидазол, раны посыпайте порошком или давайте таблетки.

Если рана очень запущена, применяется антибактериальный сульфадиазин серебра 2-3 раза в день. При инфекциях мягких тканей применяется метронидазол 250 или 500 мг каждые 8 часов перорально или внутривенно (дополнительно к местному лечению).
Made on
Tilda