Муковисцидоз: проявления, диагностика, лечение и помощь
Оригинал статьи размещен на портале "Про Паллиатив"
Оригинал статьи размещен на портале "Про Паллиатив"
Что такое муковисцидоз, как его диагностируют, чем он лечится и какие организации помогают больным в Москве и регионах.
Муковисцидоз — редкое генетическое заболевание желез внешней секреции.
Оно поражает все органы, выделяющие слизь: бронхолегочную систему, поджелудочную железу, печень, железы кишечника, потовые, слюнные и половые железы. При муковисцидозе железы производят вязкий секрет, который не дает внутренним органам полноценно функционировать. Особенно поражаются печень, поджелудочная железа, кишечный тракт и бронхолегочная система. Легкие забиваются слизью: их работа нарушается, развиваются опасные инфекции, которые трудно лечить. Слизь, которая копится в поджелудочной железе, нарушает работу ферментов — плохо усваиваются жиры и другие жизненно важные питательные вещества.
Как проявляется муковисцидоз?
Заболевание проявляется по-разному. Это зависит от мутации гена, которая приводит к нарушению функции белкового продукта — трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР).
У некоторых людей оно проявляется сразу после рождения, и это считается «тяжелой» формой болезни. Если мутации «мягкие», муковисцидоз проявляются позднее, в 10-15 лет.
Признаки муковисцидоза у детей:
Наблюдается полипоз носа, человек постоянно кашляет по непонятной причине. Может развиваться остеопения (снижение плотности костной ткани) и остеопороз (повышение хрупкости костей) с риском тяжелых переломов. Воспалительный процесс поражает суставы, развивается артрит. У некоторых развивается сахарный диабет и цирроз печени.
Большинство мужчин с муковисцидозом не могут иметь детей естественным путем: мужское бесплодие развивается из-за непроходимости семявыносящих протоков. Это не влияет на сексуальные способности, а с помощью репродуктивных технологий мужчины с муковисцидозом могут иметь детей. Женщины с муковисцидозом обычно могут иметь детей естественным путем.
Диагностика заболевания
Новорожденных проверяют на муковисцидоз с 2006 года. Если скрининговый тест положительный, ребенок попадает в группу особого контроля, и уже к месяцу врачи могут поставить точный диагноз.
Основные критерии при диагностике муковисцидоза:
Как лечат муковисцидоз?
Сегодня основная задача в лечении муковисцидоза — замедлить прогрессирование болезни. Из-за того, что заболевание задевает все системы организма, требуется постоянное активное лечение: борьба с хронической инфекцией дыхательных путей, контроль питания, снижение бронхиальной обструкции (сужения просвета бронхов).
Состояние поддерживается дието- и витаминотерапией. При муковисцидозе в сутки нужно потреблять на 120-150% калорий больше, чем при стандартном рационе, пропорционально увеличивается потребление белка и жира. При недостаточности функции поджелудочной железы применяется ферментозаместительная терапия, для уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее эвакуации прописывают муколитики. Для лечения печени назначаются гепатопротекторы.
В обязательном порядке проводится кинезитерапия — комплекс процедур и упражнений, который восстанавливает двигательную функцию, уменьшает риск возникновения осложнений и сохраняет общую физическую способность, способствует выделению мокроты из бронхиального дерева, улучшает вентиляцию легких и снижает риск развития множества опасных осложнений. Проводится антибактериальная терапия — плановые курсы в виде ингаляций через небулайзер, совместно с таблетками или внутривенно всем пациентам с легочными проявлениями муковисцидоза, а также при обострении заболевания и выявлении респираторной инфекции. При дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию, а при острой дыхательной недостаточности — неинвазивную вентиляцию легких.
При необходимости используют:
Пересадка легких при муковисцидозе
Трансплантация легких — шанс для больных муковисцидозом, когда медикаментозная терапия уже не помогает.
В 2016 году в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова трансплантацию легких впервые выполнили 13-летней Кате Матвеевой с муковисцидозом. Она — первый ребенок, которому в России пересадили легкие. Первый опыт оказался успешным: появилась возможность оказывать трансплантологическую помощь подросткам, используя органы взрослого умершего донора.
Первую в мире успешную одновременную трансплантацию печени и легких ребенку с муковисцидозом провели в начале 2019 года тоже в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова девятилетнему Мише из Южно-Сахалинска. Зарубежные трансплантологи и до этого пытались провести подобную операцию у детей этой возрастной группы, но все заканчивалось неудачно.
«Пациенты с муковисцидозом подходят к состоянию, когда трансплантация показана, обычно уже во взрослом возрасте. Все зависит от течения самого заболевания, в какой степени поражены органы, — поясняет директор Центра, главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье. — Либо это преимущественное поражение легких с развитием дыхательной недостаточности, и тогда показана трансплантация легких. Либо торпидное, то есть вялое, мягкое течение заболевания в отношении легких, но при этом формирование цирроза печени и показания к трансплантации печени. То есть бывают пациенты с показаниями к трансплантации печени и пациенты с показаниями к трансплантации легких. А посередине этих двух групп как раз наш Миша, которому пришлось делать сочетанную операцию в связи с тяжелым поражением и печени, и легких».
Председатель межрегиональной общественной организации «Помощь больным с муковисцидозом» Ирина Мясникова назвала эту операцию неоспоримым успехом. «Я очень обрадовалась, когда узнала, что Мише пересадили легкие и печень. Для больных муковисцидозом это самые-самые уязвимые органы, они больше всего страдают. Есть случаи, когда несмотря на все усилия врачей и семей с такими детьми, не получается поддержать таких пациентов. Это очень печальные ситуации, просто невозможные, особенно если речь идет о детях, которые кроме страданий ничего в этой жизни не видели. И до сих пор никакого выхода не было. Мы гордимся и рады, что именно российские врачи были первыми, кто такую уникальную операцию осуществил. Это дает надежду всем таким нашим пациентам и их родителям».
Современное лечение и разработка новых методов терапии муковисцидоза
До недавнего времени лечили только симптомы муковисцидоза. В последние годы произошел существенный прогресс в патогенетической терапии заболевания, а также возникли предпосылки для развития новых методов генной терапии.
Новый препарат «Trikafta» сочетает сразу три лекарственных средства для терапии муковисцидоза. Он разрешен к применению для пациентов с 12 (сейчас уже с 6) лет и старше, у которых есть по крайней мере одна мутация F508del в гене трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR). Препарат уже одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейским агентством лекарственных средств (EMA), но пока не зарегистрирован в России. «Trikafta» помогает мутированному белку функционировать более эффективно. Для некоторых групп пациентов это новая терапия является единственно эффективной. Лечение одобрено приблизительно для 90% пациентов с муковисцидозом, у многих из которых не было утвержденных терапевтических вариантов.
Еще один новый препарат, применяемый при муковисцидозе — «Оркамби». Он зарегистрирован в России, и в августе 2021 года утвержден в перечень ЖНВЛП. «Оркамби» используют для коррекции генетических причин муковисцидоза. Этот препарат разработан для пациентов, у которых две генетические мутации 508del. Согласно регистру пациентов с муковисцидозом от 2017 года, такую мутацию имеют 31% детей и 23% взрослых пациентов. При применении этого препарата у пациентов увеличивается объем легких, и болезнь протекает гораздо легче.
Паллиативная помощь при муковисцидозе
Отдельной паллиативной программы для пациентов с муковисцидозом нет, но хосписы берут под опеку людей с муковисцидозом в терминальной стадии заболевания. Среди них есть те, кто ждет трансплантацию легких: в этот сложный период людям нужна и куративная, и паллиативная помощь. Если человек после трансплантации легких чувствует себя хорошо, его снимают с учета в хосписе. Если пересадка неуспешна, его оставляют на учете.
За рубежом оказание паллиативной помощи пациентам с муковисцидозом распространено широко. По словам директора Благотворительного фонда «Детский паллиатив» по научно-методической работе Натальи Савва, в Англии такие люди могут лечиться и обратиться в хоспис, лечь туда для социальной передышки, симптоматического контроля, помощи в конце жизни, их может наблюдать выездная служба. Она подчеркивает, что паллиативная помощь — это не только помощь умирающим: «У нас большинство детей (с муковисцидозом) не являются умирающими. Они долго живут с момента постановки диагноза и/или развития комплекса проблем, нарушающих качество жизни, параллельно наблюдаются специализированной и паллиативной службами, могут перейти во взрослый возраст».
Помощь людям с муковисцидозом
Сын Ирины Мясниковой Алексей родился в 1989 году. То, что у ребенка не все в порядке со здоровьем, родители поняли быстро, но только через год и четыре месяца им был объявили точный диагноз сына — муковисцидоз.
Ирина Владимировна говорит, что сегодня уже трудно представить катастрофическую ситуацию, которая была 30 лет назад. В то время люди с муковисцидозом в России жили всего несколько лет, а в Англии — 12-17. Там уже было понимание, как лечить болезнь: например, применялся препарат «Креон», которого в России не было.
Алексею Мясникову врачи давали 5-6 лет жизни. Сейчас Алексей Мясников окончил университет и помогает родителям по мере сил. Ирина Мясникова является сопредседателем Всероссийского союза общественных объединений пациентов, председателем правления Всероссийского общества редких (орфанных) заболеваний. Недавно она вошла в состав Попечительского совета Фонда «Круг добра», созданного по указу Президента России
Родители мальчика не сдались, и благодаря их настойчивости и помощи в России началась системная помощь больным муковисцидозом. С 1994 года родители детей с муковисцидозом при поддержке западных врачей и благотворителей начали использовать зарубежный опыт в лечении больных, налаживали связь с ними. Люди с муковисцидозом не выздоравливали полностью, но ситуация изменилась: стало ясно, что болезни можно противостоять и с ней можно жить.
В 1997 году родители-энтузиасты из Москвы и Подмосковья создали межрегиональную общественную организацию «Помощь больным с муковисцидозом», которую в 2000 году возглавила Ирина Мясникова. Организация рассказывает обществу о заболевании и отстаивает права пациентов на лекарственное обеспечение.
В 1999 году в Москве начала действовать программа по муковисцидозу: все пациенты города, в том числе, не являющиеся инвалидами, получили право на полное лекарственное обеспечение. Сложилась целая команда врачей, которые занимались такими пациентами. При поддержке академика Александра Григорьевича Чучалина в НИИ пульмонологии открыли лабораторию по муковисцидозу. Потом благодаря настойчивости доктора Елены Львовны Амелиной в больнице № 57 им. Д. Д. Плетнева ДЗМ появилось специализированное отделение для взрослых с муковисцидозом. В 2012 году утвердили стандарты лечения таких пациентов.
Куда можно обратиться за помощью?
Москва
Оно поражает все органы, выделяющие слизь: бронхолегочную систему, поджелудочную железу, печень, железы кишечника, потовые, слюнные и половые железы. При муковисцидозе железы производят вязкий секрет, который не дает внутренним органам полноценно функционировать. Особенно поражаются печень, поджелудочная железа, кишечный тракт и бронхолегочная система. Легкие забиваются слизью: их работа нарушается, развиваются опасные инфекции, которые трудно лечить. Слизь, которая копится в поджелудочной железе, нарушает работу ферментов — плохо усваиваются жиры и другие жизненно важные питательные вещества.
Как проявляется муковисцидоз?
Заболевание проявляется по-разному. Это зависит от мутации гена, которая приводит к нарушению функции белкового продукта — трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР).
У некоторых людей оно проявляется сразу после рождения, и это считается «тяжелой» формой болезни. Если мутации «мягкие», муковисцидоз проявляются позднее, в 10-15 лет.
Признаки муковисцидоза у детей:
- Наблюдается кишечная непроходимость (вздутие живота, рвота желчью, беспокойство, вялость, снижение активности, повышение температуры, учащенное сердцебиение, изменения в общем анализе крови);
- Кожа приобретает «соленый» привкус;
- Медленно растет вес;
- Наблюдается частый, обильный, с примесью жира и зловонным запахом стул или его задержка;
- Сильно повышается аппетит;
- Выпадает прямая кишка;
- Постоянно случается приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто-гнойной мокротой (усиливается ночью или при пробуждении, случаются повторные затяжные, всегда двусторонние пневмонии и бронхиты);
- Возникает одышка;
- Появляется слабость;
- Деформируется грудная клетка (форма становится килевидная, бочкообразная или воронкообразная);
- Меняется форма ногтей (в виде «часовых стекол») и концевых фаланг пальцев (в виде «барабанных палочек»).
Наблюдается полипоз носа, человек постоянно кашляет по непонятной причине. Может развиваться остеопения (снижение плотности костной ткани) и остеопороз (повышение хрупкости костей) с риском тяжелых переломов. Воспалительный процесс поражает суставы, развивается артрит. У некоторых развивается сахарный диабет и цирроз печени.
Большинство мужчин с муковисцидозом не могут иметь детей естественным путем: мужское бесплодие развивается из-за непроходимости семявыносящих протоков. Это не влияет на сексуальные способности, а с помощью репродуктивных технологий мужчины с муковисцидозом могут иметь детей. Женщины с муковисцидозом обычно могут иметь детей естественным путем.
Диагностика заболевания
Новорожденных проверяют на муковисцидоз с 2006 года. Если скрининговый тест положительный, ребенок попадает в группу особого контроля, и уже к месяцу врачи могут поставить точный диагноз.
Основные критерии при диагностике муковисцидоза:
- наличие характерной клинической картины;
- положительная потовая проба (исследование электролитов пота, основной и наиболее информативный анализ на муковисцидоз);
- обнаружение двух генных мутаций, специфических для муковисцидоза.
Как лечат муковисцидоз?
Сегодня основная задача в лечении муковисцидоза — замедлить прогрессирование болезни. Из-за того, что заболевание задевает все системы организма, требуется постоянное активное лечение: борьба с хронической инфекцией дыхательных путей, контроль питания, снижение бронхиальной обструкции (сужения просвета бронхов).
Состояние поддерживается дието- и витаминотерапией. При муковисцидозе в сутки нужно потреблять на 120-150% калорий больше, чем при стандартном рационе, пропорционально увеличивается потребление белка и жира. При недостаточности функции поджелудочной железы применяется ферментозаместительная терапия, для уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее эвакуации прописывают муколитики. Для лечения печени назначаются гепатопротекторы.
В обязательном порядке проводится кинезитерапия — комплекс процедур и упражнений, который восстанавливает двигательную функцию, уменьшает риск возникновения осложнений и сохраняет общую физическую способность, способствует выделению мокроты из бронхиального дерева, улучшает вентиляцию легких и снижает риск развития множества опасных осложнений. Проводится антибактериальная терапия — плановые курсы в виде ингаляций через небулайзер, совместно с таблетками или внутривенно всем пациентам с легочными проявлениями муковисцидоза, а также при обострении заболевания и выявлении респираторной инфекции. При дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию, а при острой дыхательной недостаточности — неинвазивную вентиляцию легких.
При необходимости используют:
- концентраторы кислорода (портативные и стационарные);
- откашливатели;
- вибросистемы;
- аппараты неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ);
- ингаляторы и небулайзеры;
- спирометры и дыхательные тренажеры.
Пересадка легких при муковисцидозе
Трансплантация легких — шанс для больных муковисцидозом, когда медикаментозная терапия уже не помогает.
В 2016 году в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова трансплантацию легких впервые выполнили 13-летней Кате Матвеевой с муковисцидозом. Она — первый ребенок, которому в России пересадили легкие. Первый опыт оказался успешным: появилась возможность оказывать трансплантологическую помощь подросткам, используя органы взрослого умершего донора.
Первую в мире успешную одновременную трансплантацию печени и легких ребенку с муковисцидозом провели в начале 2019 года тоже в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова девятилетнему Мише из Южно-Сахалинска. Зарубежные трансплантологи и до этого пытались провести подобную операцию у детей этой возрастной группы, но все заканчивалось неудачно.
«Пациенты с муковисцидозом подходят к состоянию, когда трансплантация показана, обычно уже во взрослом возрасте. Все зависит от течения самого заболевания, в какой степени поражены органы, — поясняет директор Центра, главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье. — Либо это преимущественное поражение легких с развитием дыхательной недостаточности, и тогда показана трансплантация легких. Либо торпидное, то есть вялое, мягкое течение заболевания в отношении легких, но при этом формирование цирроза печени и показания к трансплантации печени. То есть бывают пациенты с показаниями к трансплантации печени и пациенты с показаниями к трансплантации легких. А посередине этих двух групп как раз наш Миша, которому пришлось делать сочетанную операцию в связи с тяжелым поражением и печени, и легких».
Председатель межрегиональной общественной организации «Помощь больным с муковисцидозом» Ирина Мясникова назвала эту операцию неоспоримым успехом. «Я очень обрадовалась, когда узнала, что Мише пересадили легкие и печень. Для больных муковисцидозом это самые-самые уязвимые органы, они больше всего страдают. Есть случаи, когда несмотря на все усилия врачей и семей с такими детьми, не получается поддержать таких пациентов. Это очень печальные ситуации, просто невозможные, особенно если речь идет о детях, которые кроме страданий ничего в этой жизни не видели. И до сих пор никакого выхода не было. Мы гордимся и рады, что именно российские врачи были первыми, кто такую уникальную операцию осуществил. Это дает надежду всем таким нашим пациентам и их родителям».
Современное лечение и разработка новых методов терапии муковисцидоза
До недавнего времени лечили только симптомы муковисцидоза. В последние годы произошел существенный прогресс в патогенетической терапии заболевания, а также возникли предпосылки для развития новых методов генной терапии.
Новый препарат «Trikafta» сочетает сразу три лекарственных средства для терапии муковисцидоза. Он разрешен к применению для пациентов с 12 (сейчас уже с 6) лет и старше, у которых есть по крайней мере одна мутация F508del в гене трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR). Препарат уже одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейским агентством лекарственных средств (EMA), но пока не зарегистрирован в России. «Trikafta» помогает мутированному белку функционировать более эффективно. Для некоторых групп пациентов это новая терапия является единственно эффективной. Лечение одобрено приблизительно для 90% пациентов с муковисцидозом, у многих из которых не было утвержденных терапевтических вариантов.
Еще один новый препарат, применяемый при муковисцидозе — «Оркамби». Он зарегистрирован в России, и в августе 2021 года утвержден в перечень ЖНВЛП. «Оркамби» используют для коррекции генетических причин муковисцидоза. Этот препарат разработан для пациентов, у которых две генетические мутации 508del. Согласно регистру пациентов с муковисцидозом от 2017 года, такую мутацию имеют 31% детей и 23% взрослых пациентов. При применении этого препарата у пациентов увеличивается объем легких, и болезнь протекает гораздо легче.
Паллиативная помощь при муковисцидозе
Отдельной паллиативной программы для пациентов с муковисцидозом нет, но хосписы берут под опеку людей с муковисцидозом в терминальной стадии заболевания. Среди них есть те, кто ждет трансплантацию легких: в этот сложный период людям нужна и куративная, и паллиативная помощь. Если человек после трансплантации легких чувствует себя хорошо, его снимают с учета в хосписе. Если пересадка неуспешна, его оставляют на учете.
За рубежом оказание паллиативной помощи пациентам с муковисцидозом распространено широко. По словам директора Благотворительного фонда «Детский паллиатив» по научно-методической работе Натальи Савва, в Англии такие люди могут лечиться и обратиться в хоспис, лечь туда для социальной передышки, симптоматического контроля, помощи в конце жизни, их может наблюдать выездная служба. Она подчеркивает, что паллиативная помощь — это не только помощь умирающим: «У нас большинство детей (с муковисцидозом) не являются умирающими. Они долго живут с момента постановки диагноза и/или развития комплекса проблем, нарушающих качество жизни, параллельно наблюдаются специализированной и паллиативной службами, могут перейти во взрослый возраст».
Помощь людям с муковисцидозом
Сын Ирины Мясниковой Алексей родился в 1989 году. То, что у ребенка не все в порядке со здоровьем, родители поняли быстро, но только через год и четыре месяца им был объявили точный диагноз сына — муковисцидоз.
Ирина Владимировна говорит, что сегодня уже трудно представить катастрофическую ситуацию, которая была 30 лет назад. В то время люди с муковисцидозом в России жили всего несколько лет, а в Англии — 12-17. Там уже было понимание, как лечить болезнь: например, применялся препарат «Креон», которого в России не было.
Алексею Мясникову врачи давали 5-6 лет жизни. Сейчас Алексей Мясников окончил университет и помогает родителям по мере сил. Ирина Мясникова является сопредседателем Всероссийского союза общественных объединений пациентов, председателем правления Всероссийского общества редких (орфанных) заболеваний. Недавно она вошла в состав Попечительского совета Фонда «Круг добра», созданного по указу Президента России
Родители мальчика не сдались, и благодаря их настойчивости и помощи в России началась системная помощь больным муковисцидозом. С 1994 года родители детей с муковисцидозом при поддержке западных врачей и благотворителей начали использовать зарубежный опыт в лечении больных, налаживали связь с ними. Люди с муковисцидозом не выздоравливали полностью, но ситуация изменилась: стало ясно, что болезни можно противостоять и с ней можно жить.
В 1997 году родители-энтузиасты из Москвы и Подмосковья создали межрегиональную общественную организацию «Помощь больным с муковисцидозом», которую в 2000 году возглавила Ирина Мясникова. Организация рассказывает обществу о заболевании и отстаивает права пациентов на лекарственное обеспечение.
В 1999 году в Москве начала действовать программа по муковисцидозу: все пациенты города, в том числе, не являющиеся инвалидами, получили право на полное лекарственное обеспечение. Сложилась целая команда врачей, которые занимались такими пациентами. При поддержке академика Александра Григорьевича Чучалина в НИИ пульмонологии открыли лабораторию по муковисцидозу. Потом благодаря настойчивости доктора Елены Львовны Амелиной в больнице № 57 им. Д. Д. Плетнева ДЗМ появилось специализированное отделение для взрослых с муковисцидозом. В 2012 году утвердили стандарты лечения таких пациентов.
Куда можно обратиться за помощью?
Москва
- ФГБНУ Медико-генетический научный центр — Российский центр диагностики и лечения муковисцидоза
- Лаборатория генетической эпидемиологии (ДНК-обследование на муковисцидоз)
- ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА России. Лаборатория муковисцидоза (взрослый центр муковисцидоза)
- Российский детский центр муковисцидоза (стационарная и амбулаторная помощь) в Российской детской клинической больнице
- ФГАУ «НЦЗД» Министерства здравоохранения Российской Федерации
