Гидратация в условиях паллиативной помощи. Гиподермоклиз
Оригинал статьи размещен на портале “Про Паллиатив”
Оригинал статьи размещен на портале “Про Паллиатив”
Восполнение дефицита жидкости в конце жизни, аргументы за и против, процедура гиподермоклиза, ее преимущества и недостатки.
Материал подготовлен на основании обзора научных публикаций, посвященных применению гиподермоклиза в паллиативной практике. Автор - Наталья Евгеньевна Кондратьева, к.м.н., старший консультант, Фонд помощи хосписам "Вера", специалист по обучению "ГБУЗ Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ", заместитель директора АНО "Научно-образовательный центр Евразийская онкологическаяпрограмма ЕАФО".
Водный баланс является неотъемлемым компонентом оценки нутритивного баланса и пищевого поведения пациента. Обезвоживание у пациентов паллиативного профиля может проявляться повышение температуры тела, снижением артериального давления, учащенным пульсом и дыханием, головной болью, жаждой и сухостью слизистых оболочек, уменьшением веса, изменением цвета мочи до темно-желтого и редким мочеиспусканием. В случае обезвоживания необходимо принимать решения о парентеральной гидратации у умирающих пациентов паллиативного профиля. Это не простое решение, оно требует индивидуального подхода для каждого пациента. Когда показана парентеральная гидратация, врачи сталкиваются с решением использовать гиподермоклиз или внутривенную гидратацию.
За и против гидратации
В центре дискуссии по поводу гидратации у неизлечимо больных пациентов - желание поддерживать комфорт и избегать ненужных неприятных для пациента процедур. Нет никаких сомнений в том, что смертельно больным пациентам для поддержания адекватной гидратации следует принимать жидкость через рот как можно дольше, если сохранена способность глотать.
Принятие медицинских решений о парентеральной гидратации в условиях паллиативной помощи с использованием различных методов гидратации является одним из приоритетных вопросов.
Аргументы против гидратации:
Наличие конкретной цели у пациента (например, прожить любой ценой еще несколько дней, чтобы увидеть своего внука, который родится) может побудить врача использовать гидратацию как средство для улучшения состояния пациента и, возможно, отсрочить смерть.
Симптомы, связанные с общим избытком воды в организме (например, асцит, плеврит), могут усугубляться при введении жидкости. Но нужно помнить, что гидратация может способствовать уменьшению проявлений делирия у пациентов паллиативного профиля.
В случае сомнений целесообразно провести ограниченную по времени гидратацию. Таким образом, важную роль играет взаимодействие медицинского персонала, пациента и его семьи в вопросах решения о применении гидратации в конце жизни пациента. Выбор тактики паллиативной медицинской помощи должен стать частью эффективного диалога между врачами, пациентами и их родственниками. В реальности эффективная коммуникация является наиболее важной в деле обеспечения прав пациента и его родственников на активное участие в принятии решения в терминальной стадии болезни.
Гиподермоклиз: преимущества и недостатки
Когда решение о необходимости проведения гидратации принято, необходимо решить вопрос о способе введения. Альтернативой катетеризации периферической вены у ослабленных пациентов является гиподермоклиз – методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии. В подкожную клетчатку вводятся изотонические растворы с целью коррекции легкой или умеренной дегидратации, в частности при хронических состояниях, когда установка венозного доступа может быть затруднительной.
Гиподермоклиз широко использовался для парентеральной гидратации в 1940-х и 1950-х годах, после чего он потерял популярность ввиду развития побочных реакций, вероятно, связанных с использованием гипертонических растворов. Благодаря простоте использования и последующим исследованиям, демонстрирующим его безопасность и эффективность, гиподермоклиз стал использоваться более широко. Например, в США гиподермоклиз является одним из основных методов, используемым в условиях гериатрической и паллиативной помощи. Метод широко используется и в других странах мира.
Эта менее инвазивная методика используется и при введении лекарственных препаратов при оказании паллиативной помощи, в частности для введения опиоидов и противорвотных средств.
Однако, следует помнить, что гиподермоклиз используется только для гидратации и не позволяет удовлетворять другие потребности в нутриентах.
Восполнение дефицита жидкости с помощью гиподермоклиза имеет ряд преимуществ:
Главными недостатками методики подкожного введения жидкости являются:
Также важно помнить, что гиподермоклиз может быть технически сложным у пациентов с периферическими отеками и у пациентов с кахексией при отсутствии подкожной клетчатки.
Пациенты и их семьи могут иметь предвзятое мнение о большей пользе от внутривенных введений, даже если признают неудобства, связанные с введением жидкости в вену.
Зоны для введения жидкости при гиподермоклизе: чаще всего: верхняя часть грудной клетки ниже ключицы, внешняя поверхность бедра, участки выше или ниже лопатки, наружная поверхность плеча, брюшная стенка. Каждое место должно иметь подкожную клетчатку достаточной толщины.
Необходимое оборудование: игла-бабочка 25G-27G, подготовка кожи в зоне введения (обработка спиртом или йодом), стерильная повязка, раствор и система для внутривенного введения.
Использование растворов, не содержащих электролиты (например, 5% декстроза), не рекомендуется из-за рисков, связанных с отслоением тканей.
Процедура
После дезинфекции зоны для гиподермоклиза игла-бабочка вводится под кожу под углом 45 градусов. Формируется петля из удлинителя для предотвращения движения иглы и раздражения тканей или случайного выпадения иглы. Игла-бабочка фиксируется повязкой. Устанавливается скорость введения 1-2 мл/мин.
Некоторые пациенты могут предпочитать гидратацию в течение ночи (например, 100 мл/час) или прерывистые болюсы жидкости (например, по 500 мл). Важно спросить пациента о его желаниях и предпочтениях, чтобы создать максимальный комфорт пациенту.
В литературе нет определенных данных о частоте смены зоны введения. Некоторые врачи меняют только при наличии симптомов раздражения, признаков инфицирования в зоне стояния катетера или смещения иглы, в то время как другие выбирают фиксированное время (например, каждые 3 или 7 дней) или объем жидкости (например, каждые 1,5 л).
Местные анестезирующие кремы могут быть рекомендованы при установке катетера, чтобы уменьшить дискомфорт, особенно у детей.
При дискомфорте в месте введения или при необходимости более высокой скорости поглощения жидкости может быть использована рекомбинантная человеческая гиалуронидаза (в ГБУЗ "Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ" гиалуронидаза не используется). Рекомбинантная человеческая гиалуронидаза - фермент, который временно лизирует подкожное интерстициальное пространство, чтобы способствовать диффузии жидкости. Исследования гиалуронидазы по сравнению с плацебо в рандомизированном исследовании показали, что в группе с использованием гиалуронидазы была более высокая доступная скорость введения жидкости, меньший дискомфорт в месте введения и меньше выраженность местных реакций.
При применении гиподермоклиза могут развиваться местные реакции включая отек, боль или эритему. Для предотвращения нежелательных реакций возможно замедление скорости введения, изменение зоны для введения или использование гиалуронидазы. Редкие осложнения включают целлюлит и попадание в сосуд. Системные осложнения, такие как отек легких, могут возникать при всех типах парентеральной гидратации.
Не менее сложным является вопрос о прекращении гидратации у умирающего пациента.
В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить. Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного.
В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием.
Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе и увлажнении ротовой полости, полости носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции слюнных желез и трахеобронхиального дерева. Поэтому необходимо принимать решения с близкими пациента, использовать навыки коммуникации для решения вопроса о прекращении гидратации.
Литература:
1. O'Keeffe ST, Lavan JN. Subcutaneous fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology. 1996; 42(1):36-39.
2. Berger EY. Nutrition by hypodermoclysis. J Am Geriatr Soc. 1984; 32(3):199-203.
3. Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(2):155-160.
4. Mercadante S, Ferrera P, Girelli D, Casuccio A. Patients' and relatives' perceptions about intravenous and subcutaneous hydration. J Pain Symptom Manage. 2005; 30(4):354-358.
5. Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2004; 2(6):467-479, 483.
6. Macmillan K, Bruera E, Kuehn N, Selmser P, Macmillan A. A prospective comparison study between a butterfly needle and a Teflon cannula for subcutaneous narcotic administration. J Pain
Symptom Manage. 1994; 9(2):82-84.
7. Yocum RC, Kennard D, Heiner LS. Assessment and implication of the allergic sensitivity to a single dose of recombinant human hyaluronidase injection: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Infus Nurs. 2007; 30(5):293-299.
8. Thomas JR, Yocum RC, Haller MF, von Gunten CF. Assessing the role of human recombinant hyaluronidase in gravity-driven subcutaneous hydration: the INFUSE-LR study. J Palliat Med. 2007; 10(6):1312-1320.
9. Fainsinger RL. Hydration. In: Ripamonti C, Bruera E, eds. Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. New York, NY: Oxford University Press; 2002.
10. MacDonald N. Ethical considerations in feeding or hydrating advanced cancer patients. In: Ripamonti C, Bruera E, eds. Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. New York,
NY: Oxford University Press; 2002.
11. Lawlor PG. Delirium and dehydration: Some fluid for thought? Supp Care Cancer. 2002; 10:445-454.
12. Sarhill N, Walsh D, Nelson K, Davies M. Evaluation and treatment of cancer related fluid deficits: volume depletion and dehydration. Supp Care Cancer. 2001; 9:408-419.
13. Bruera E, Sala R, Rico M, et al. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol. 2005; 23:2366-2371.
Водный баланс является неотъемлемым компонентом оценки нутритивного баланса и пищевого поведения пациента. Обезвоживание у пациентов паллиативного профиля может проявляться повышение температуры тела, снижением артериального давления, учащенным пульсом и дыханием, головной болью, жаждой и сухостью слизистых оболочек, уменьшением веса, изменением цвета мочи до темно-желтого и редким мочеиспусканием. В случае обезвоживания необходимо принимать решения о парентеральной гидратации у умирающих пациентов паллиативного профиля. Это не простое решение, оно требует индивидуального подхода для каждого пациента. Когда показана парентеральная гидратация, врачи сталкиваются с решением использовать гиподермоклиз или внутривенную гидратацию.
За и против гидратации
В центре дискуссии по поводу гидратации у неизлечимо больных пациентов - желание поддерживать комфорт и избегать ненужных неприятных для пациента процедур. Нет никаких сомнений в том, что смертельно больным пациентам для поддержания адекватной гидратации следует принимать жидкость через рот как можно дольше, если сохранена способность глотать.
Принятие медицинских решений о парентеральной гидратации в условиях паллиативной помощи с использованием различных методов гидратации является одним из приоритетных вопросов.
Аргументы против гидратации:
- пациенты в коматозном состоянии не испытывают симптомов дистресса;
- парентеральные жидкости могут продлить процесс умирания;
- с меньшим количеством мочи меньше необходимости в использовании катетеризации мочевого пузыря;
- с меньшим количеством желудочно-кишечной жидкости может быть меньше тошноты и рвоты;
- при меньшей секреции дыхательных путей может быть меньше кашля и отека легких;
- обезвоживание может помочь уменьшить мучительный отек или асцит;
- обезвоживание может быть «естественным» обезболивающим средством для облегчения процесса умирания;
- парентеральное введение жидкостей может быть неудобным, болезненным для пациента (например, иглы/катетеры) и ограничивать подвижность пациента
- обезвоживание может привести к преренальной азотемии и накоплению метаболитов лекарственных средств (особенно опиоидов), что может способствовать развитию бреда,
миоклонуса и судорог. Гидратация может предотвратить эти симптомы у некоторых пациентов, что приведет к повышению комфорта; - нет никаких доказательств того, что жидкости продлевают процесс умирания;
- в последние часы жизни пациента обеспечение гидратации может ослабить беспокойство его близких, вызванное прекращением медицинских манипуляций. Гидратация создает у близких пациента ощущение, что врачи делают все, чтобы облегчить состояние пациента.
Наличие конкретной цели у пациента (например, прожить любой ценой еще несколько дней, чтобы увидеть своего внука, который родится) может побудить врача использовать гидратацию как средство для улучшения состояния пациента и, возможно, отсрочить смерть.
Симптомы, связанные с общим избытком воды в организме (например, асцит, плеврит), могут усугубляться при введении жидкости. Но нужно помнить, что гидратация может способствовать уменьшению проявлений делирия у пациентов паллиативного профиля.
В случае сомнений целесообразно провести ограниченную по времени гидратацию. Таким образом, важную роль играет взаимодействие медицинского персонала, пациента и его семьи в вопросах решения о применении гидратации в конце жизни пациента. Выбор тактики паллиативной медицинской помощи должен стать частью эффективного диалога между врачами, пациентами и их родственниками. В реальности эффективная коммуникация является наиболее важной в деле обеспечения прав пациента и его родственников на активное участие в принятии решения в терминальной стадии болезни.
Гиподермоклиз: преимущества и недостатки
Когда решение о необходимости проведения гидратации принято, необходимо решить вопрос о способе введения. Альтернативой катетеризации периферической вены у ослабленных пациентов является гиподермоклиз – методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии. В подкожную клетчатку вводятся изотонические растворы с целью коррекции легкой или умеренной дегидратации, в частности при хронических состояниях, когда установка венозного доступа может быть затруднительной.
Гиподермоклиз широко использовался для парентеральной гидратации в 1940-х и 1950-х годах, после чего он потерял популярность ввиду развития побочных реакций, вероятно, связанных с использованием гипертонических растворов. Благодаря простоте использования и последующим исследованиям, демонстрирующим его безопасность и эффективность, гиподермоклиз стал использоваться более широко. Например, в США гиподермоклиз является одним из основных методов, используемым в условиях гериатрической и паллиативной помощи. Метод широко используется и в других странах мира.
Эта менее инвазивная методика используется и при введении лекарственных препаратов при оказании паллиативной помощи, в частности для введения опиоидов и противорвотных средств.
Однако, следует помнить, что гиподермоклиз используется только для гидратации и не позволяет удовлетворять другие потребности в нутриентах.
Восполнение дефицита жидкости с помощью гиподермоклиза имеет ряд преимуществ:
- является относительно безопасным и простым методом;
- требует меньших сестринских усилий;
- признается экономически более выгодным, чем внутривенное введение;
- вызывает менее выраженные дискомфорт и стресс у пациента;
- сводит к минимуму риск внутрисосудистых инфекционных осложнений;
- не требует иммобилизации конечности.
Главными недостатками методики подкожного введения жидкости являются:
- ограниченный объем жидкости для введения не более 1 литра в сутки;
- образование локального отека;
- риск инфицирования в месте введения.
Также важно помнить, что гиподермоклиз может быть технически сложным у пациентов с периферическими отеками и у пациентов с кахексией при отсутствии подкожной клетчатки.
Пациенты и их семьи могут иметь предвзятое мнение о большей пользе от внутривенных введений, даже если признают неудобства, связанные с введением жидкости в вену.
Зоны для введения жидкости при гиподермоклизе: чаще всего: верхняя часть грудной клетки ниже ключицы, внешняя поверхность бедра, участки выше или ниже лопатки, наружная поверхность плеча, брюшная стенка. Каждое место должно иметь подкожную клетчатку достаточной толщины.
Необходимое оборудование: игла-бабочка 25G-27G, подготовка кожи в зоне введения (обработка спиртом или йодом), стерильная повязка, раствор и система для внутривенного введения.
Использование растворов, не содержащих электролиты (например, 5% декстроза), не рекомендуется из-за рисков, связанных с отслоением тканей.
Процедура
После дезинфекции зоны для гиподермоклиза игла-бабочка вводится под кожу под углом 45 градусов. Формируется петля из удлинителя для предотвращения движения иглы и раздражения тканей или случайного выпадения иглы. Игла-бабочка фиксируется повязкой. Устанавливается скорость введения 1-2 мл/мин.
Некоторые пациенты могут предпочитать гидратацию в течение ночи (например, 100 мл/час) или прерывистые болюсы жидкости (например, по 500 мл). Важно спросить пациента о его желаниях и предпочтениях, чтобы создать максимальный комфорт пациенту.
В литературе нет определенных данных о частоте смены зоны введения. Некоторые врачи меняют только при наличии симптомов раздражения, признаков инфицирования в зоне стояния катетера или смещения иглы, в то время как другие выбирают фиксированное время (например, каждые 3 или 7 дней) или объем жидкости (например, каждые 1,5 л).
Местные анестезирующие кремы могут быть рекомендованы при установке катетера, чтобы уменьшить дискомфорт, особенно у детей.
При дискомфорте в месте введения или при необходимости более высокой скорости поглощения жидкости может быть использована рекомбинантная человеческая гиалуронидаза (в ГБУЗ "Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ" гиалуронидаза не используется). Рекомбинантная человеческая гиалуронидаза - фермент, который временно лизирует подкожное интерстициальное пространство, чтобы способствовать диффузии жидкости. Исследования гиалуронидазы по сравнению с плацебо в рандомизированном исследовании показали, что в группе с использованием гиалуронидазы была более высокая доступная скорость введения жидкости, меньший дискомфорт в месте введения и меньше выраженность местных реакций.
При применении гиподермоклиза могут развиваться местные реакции включая отек, боль или эритему. Для предотвращения нежелательных реакций возможно замедление скорости введения, изменение зоны для введения или использование гиалуронидазы. Редкие осложнения включают целлюлит и попадание в сосуд. Системные осложнения, такие как отек легких, могут возникать при всех типах парентеральной гидратации.
Не менее сложным является вопрос о прекращении гидратации у умирающего пациента.
В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить. Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного.
В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием.
Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе и увлажнении ротовой полости, полости носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции слюнных желез и трахеобронхиального дерева. Поэтому необходимо принимать решения с близкими пациента, использовать навыки коммуникации для решения вопроса о прекращении гидратации.
Литература:
1. O'Keeffe ST, Lavan JN. Subcutaneous fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology. 1996; 42(1):36-39.
2. Berger EY. Nutrition by hypodermoclysis. J Am Geriatr Soc. 1984; 32(3):199-203.
3. Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(2):155-160.
4. Mercadante S, Ferrera P, Girelli D, Casuccio A. Patients' and relatives' perceptions about intravenous and subcutaneous hydration. J Pain Symptom Manage. 2005; 30(4):354-358.
5. Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2004; 2(6):467-479, 483.
6. Macmillan K, Bruera E, Kuehn N, Selmser P, Macmillan A. A prospective comparison study between a butterfly needle and a Teflon cannula for subcutaneous narcotic administration. J Pain
Symptom Manage. 1994; 9(2):82-84.
7. Yocum RC, Kennard D, Heiner LS. Assessment and implication of the allergic sensitivity to a single dose of recombinant human hyaluronidase injection: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Infus Nurs. 2007; 30(5):293-299.
8. Thomas JR, Yocum RC, Haller MF, von Gunten CF. Assessing the role of human recombinant hyaluronidase in gravity-driven subcutaneous hydration: the INFUSE-LR study. J Palliat Med. 2007; 10(6):1312-1320.
9. Fainsinger RL. Hydration. In: Ripamonti C, Bruera E, eds. Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. New York, NY: Oxford University Press; 2002.
10. MacDonald N. Ethical considerations in feeding or hydrating advanced cancer patients. In: Ripamonti C, Bruera E, eds. Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. New York,
NY: Oxford University Press; 2002.
11. Lawlor PG. Delirium and dehydration: Some fluid for thought? Supp Care Cancer. 2002; 10:445-454.
12. Sarhill N, Walsh D, Nelson K, Davies M. Evaluation and treatment of cancer related fluid deficits: volume depletion and dehydration. Supp Care Cancer. 2001; 9:408-419.
13. Bruera E, Sala R, Rico M, et al. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol. 2005; 23:2366-2371.
