8(4822)36-03-46
8 906 654 58 22
8 919 058 57 27

Утрата и горевание


Часть 1: Общая теория

Жизнь это радуга, в которой есть черный”

Евгений Евтушенко

1. Теоретическая рамка

У травмы, потери и горя общий знаменатель – страдание. Жизнь даже самых удачливых людей включает в себя переживание страдания. Оно ограничивает наши ожидания будущего или болезненно уничтожает их. Страдание ограничивает нашу способность активно действовать, а в экстремальных ситуациях оно доминирует настолько, что затопляет и лишает душевной жизни. Мы можем рассматривать страдание как другой полюс удовольствия.

Страдание это переживание, причиной которого может стать любое состояние, подвергающее нервную систему человека изнурительной нагрузке, окрашивающее все происходящее в мрачные тона. Как и с любым другим эмоциональным событием, со страданием мы можем отдавать себе отчет в его переживании, а можем и не осознавать этого. Если оно осознаваемо, то переживается как боль или грусть. Когда оно не осознается, то проявляется физическим напряжением и/или усталостью. При травме и переживании потери, даже в случае, если мы отдаем себе отчет, что страдаем от экстраординарного жизненного события, мы не всегда осознаем эхо этого события в нашем теле, потребность ассимилировать этот опыт, а также то, что эта ситуация, как волна, захватывает всех и все вокруг нас.

Люди часто говорят о страдании (не только из какого-либо травматического переживания, но и при переживании горя) так, как если бы этот процесс в большей степени затрагивал одного индивида, как если бы каждый из нас был одиноким островом, омываемым волнами злоключений – без всякой связи с кем-либо еще или с другими обстоятельствами нашей жизни. Хотя утрата имеет глубоко личное значение (смысл), мы должны помнить, что человек – не изолированное существо, и что “ни у одного животного нет ни одной функции, которую можно было бы удовлетворить без окружения или другого объекта” (Perls, Hefferline and Goodman, 1951,p. 228). Это касается также мыслей и чувств. Далее, наши отношения с окружающей средой как индивидов являются не только физическими отношениями, но и социальными.

Строго говоря, страдание не принадлежит ни индивиду, ни среде (Perls, Hefferline and Goodman, 1951; Spagnuolo Lobb, 2001a, 2003b, 2005a), но относится к обеим областям. Это страдание на контактной границе, страдание отношений.

 

Часть 2. Дифференциальные нюансы (внешняя диагностика)

2.1. Общие элементы

Одним из элементов является удивление. Если вас внезапно уволили, если изнасиловали подругу, близкий родственник умирает или нам поставили диагноз “рак”, - страдание усиливается переживанием удивления, соединенного с болью. Внезапная боль – более острая по сравнению с болью ожидаемой. С угасанием потрясения страдание также теряет свою жестокость.

Страдание усиливается сменой привычек. Когда мы расстаемся с партнером, часть нашего страдания – по потере всех общих, “наших”, ритуалов: дорогих нам ритмов, сообразно которым мы сохраняли хорошее в нашей памяти. Сила привычки обнаруживает ограниченность здравого смысла: мы хотим сохранить тот же стиль жизни, но это не в наших силах. Привычка навязывет себя, как деспот. Мы не всегда можем освободиться от нее путем рациональных размышлений или усилием воли. Важно создание условий, поддерживающих изменения привычек. Этот переход часто очень болезненный.

Третий фактор – страх самого страдания.Страх перед горем, которое больше нас, страх перед жалостью к самим себе – из-за субьективно ощущаемой несправедливости по отношению к нам. “Часть души, кричащая: “За что это мне?”, - самый глубокий ее слой, остающийся неизменным, совершенно невинным, с самого раннего детства”,- пишет Симона Вейль (1952, p.161). Как если бы страдания или, в целом, проблемы не были частью жизни. Страдание неизбежно.

Пусть многие события и вещи в жизни не зависят от нас, все равно остается что-то, на что мы можем влиять. И это что-то – способ, каким мы реагируем на то, что происходит с нами. Как сказал Эпиктет: “Не желай, чтобы все происходило так, как ты хочешь, но желай, чтобы у тебя были силы справиться со всем, что бы ни произошло”.

 

2.2. Операциональные определения

Ниже будут рассмотрены три пути, которыми страдание проявляет себя в жизни: травма, потеря и горе. Попытка дать более четкие характеристики этим переживаниям может прояснить нюансы каждого из них.

 

2.2.1. Травма

“Психологическая травма” – термин, обычно употребляемый не только для характеристики событий, серьезно угрожающих привычному образу жизни или даже самой жизни человека. В это понятие включены также последствия таких событий для эмоциональной жизни человека, для его образа мышления.

Психиатрия определяет травму как прямое или косвенное столкновение человека с реальной или потенциальной угрозой для жизни или физической целостности, которое актуализирует интенсивные переживания страха, беспомощности или полной потери контроля над происходящим и ужаса (ПТСР в DSM-V).

 

2.2.2. Утрата

Первое определение слова “утрата” в словаре Meriam Webster - “потеря”. Далее оно поясняется через эвфемизмы смерти, включая такие, как: “кончина”, “распад”, “уход”, “конец”, “отъезд”, “тяжелая утрата”. Термин “утрата” семантически также связан с понятиями “ухудшение”, “износ”, “нарушение”, “ущерб”, “вред”, “дискредитировать”, “убыток”, “стоимость”, “компенсация за ущерб”.

Таким образом, хотя “утрата” не всегда означает смерть как таковую, мы будем рассматривать горе, его вннутреннюю организацию и значение через рамку гештальт-подхода, то есть исключительно как тяжелую утрату в связи с чьей-либо смертью. Оставляя термин “утрата” для других травматических ситуаций. При этом любое упоминание горя и поддержки процесса горевания можно распространить и на другие виды травматических переживаний.

 

2.2.3. Горе

Горе это состояние и процесс, который ведет за собой утрата значимого объекта. Эта утрата – навсегда. И хотя некоторые авторы полагают, что переживание горя не должно быть обязательно связано с чьей-либо смертью (например, переживание горя вследствие расставания с кем-либо), это переживание в целом ассоциируется со смертью. Все-таки, известие о терминальной стадии заболевания погружает в переживание горя.

Горевание – нормальная, естественная адаптивная реакция человека на утрату любимого или на приближение собственной смерти. Важно подчеркнуть, что горевание – не болезнь, хотя и является одним из самых стрессовых жизненных событий, с которым все мы рано или поздно столкнемся.

 

2.2.3.1. Характеристика процесса переживания горя

Горе – уникальное переживание индивида, оно не следует по некой общей для всех тропе методических рекомендаций. Оно динамично, и способы его переживания меняются от человека к человеку, а также в зависимости от семейных, культуральных и социальных способов горевания. Горюя, человек может утрачивать социальные контакты и другие ресурсы, связанные с традициями (семью, религию, соседей, друзей и т.п.). Горе ассоциировано с риском развития депрессии, который увеличен в 4 раза в течение первого года после утраты. Первый год горевания также характеризуется повышенным риском развития тревожных расстройств и панических атак. На фоне вышеописанного повышается риск злоупотребеления алкоголем и медикаментами. В итоге, повышается риск смерти от кардиологических заболеваний и риск суицида.

 

2.2.3.2. Нозологический диагноз

Prigerson, Vanderwerker и Maciejewski (2007) предложили различать естественно текущее горевание и горевание осложненное (“расстройство осложненного горевания” в DSM-V; “расстройство приспособительных реакций” в МКБ-10). Ниже перечислены диагностические критерии осложненного горя.

Критерий А. Удлиненная реакция на событие: горевание длится по крайней мере 14 месяцев (дата в 12 месяцев не берется в расчет, т.к. возможны интенсивные переживания как “синдром годовщины”).

Критерий B. Симптомы и признаки

Наличие в течение прошедшего месяца 3 любых из нижеперечисленных 7 симптомов такой интенсивности, что нарушают ежедневные дела, являются значимым для диагностики:

1. Непроизвольные воспоминания или вторгающиеся фантазии, связанные с утраченными отношениями.

2. Навязчивые, захватывающие однообразные переживания или приступы острой эмоциональной боли и других тяжелых аффектов, связанные с утраченными отношениями.

3. Мучительно сильная острая тоска или желание, чтобы умерший оказался рядом живым. Признаки избегающего поведения и неудачи в попытках адаптироваться.

4. Чувство одиночества, отделенности от окружающих, внутренней пустоты.

5. Чрезмерное избегание людей, мест, видов деятельности, которые напоминают человеку об умершем.

6. Необычно сильные нарушения сна.

7. Недостаток интереса к работе, заботе об окружающих, социальной жизни или отдыху.

Критерий С. Данные симптомы сохраняются по меньшей мере 6 месяцев.

Критерий D. Вышеперечисленные симптомы образуют клинически выраженное страдание или наносят существенный вред социальной, профессиональной жизни или иной значимой активности субъекта (например, способности нести ответственность или выполнять домашние дела).

 

2.2.3.3.Хронология горевания

Особенности горевания зависят от характерологических особенностей горюющего: его или ее персональной ситуации и прошлого, от того, кем являлся ему(ей) умерший,от причины и обстоятельств смерти, от социальной сети (друзья, члены семьи) переживающего утрату, от религиозных и социальных традиций общества, в котором он(она) живет.

Чтобы лучше понять, что происходит во внутреннем мире горюющего человека, можем условно разделить процесс переживания утраты на следующие стадии:

Начальное горе (“пред-горевание”). Период, характеризуемый начальным шоком от диагноза и отрицанием приближающейся смерти, длящимся более-менее до конца жизни. Близких родственников охватывает тревога и страх вместе с необходимостью заботиться о болеющем родственнике. Этот период – время внутренней подготовки себя к предстоящей утрате, он глубоко западает в память горюющего.

Острое горе (смерть и несколько дней после смерти). Это очень острый и интенсивный период, переживаемый психикой как катастрофа, характеризуется переживанием эмоционального ступора, психического паралича, оглушенностью и неверием в реальность происходящего. Это ситуация истиной деперсонализации.

Раннее горе. Период, начинающийся около первых дней после смерти и длящийся примерно до трех месяцев после, - время отрицания утраты, бессознательного поиска умершего, вспышек ярости и интенсивных волн боли, глубокого страдания. Горюющий пока не осознает реальность случившейся смерти.

Промежуточное горе. Период от трех месяцев до несольких лет после утраты – половина пути между ранним и поздним горем. “Защита” первых дней после утраты в виде отрицания смерти уже не действует, но нет еще того облегчения, которое приходит по прошествии времени. Это время эмоциональных штормов и противоречивых переживаний, внутреннего поиска, чувства вины и самокритичности, когда приступы интенсивной боли накатывают волнами. Возвращаясь в этот период к повседневной жизни, человек значительно продвинулся в осознавании реальности случившейся утраты: переживание горя захватывает циклическими периодами в течение первого года (годовщины, праздники,выходные и т..п), что связано с потерей тех ролей, которые играл умерший(ая) – хозяина/хозяйки дома, доверенного, друга и др.

Это также время уединения, одиночества и изоляции, навязчивых мыслей. Для кого-то это может быть первым опытом жизни в одиночку, и горюющий может столкнуться с отсутствием не только близкого физического контакта, но даже с эмоциональным голодом. Это время для обнаружения нужды в изменении старых, отживших свое поведенческих стереотипов, которые теперь не имеют цели (например, привычек, поддерживавших прошлый социальный статус). В этом периоде боль переживается от той решительности, с которой во имя продолжения жизни приходится отрекаться от надежды вернуть ушедшего возлюбленного. Со временем, периоды “нормальности” случаюся чаще и длятся дольше. В определенной степени возобновляется социальная жизнь, и переживающий утрату участвует в ней с возрастающим удовлетворением – уже не испытывая за это чувства вины. Воспоминания меньше ранят, и человек принимает жизнь снова. Некоторые авторы в качестве такого рубежа в выздоровлении обозначают период через 6 месяцев после утраты. Однако этот период может длиться от года до 4 лет.

Позднее горе. После прошествия времени от года до четырех лет после утраты горюющий человек способен выстроить новый жизненный стиль, коренящийся в таких мысленных, чувственных и поведенческих паттернах, которые приносят такое же удовольствие, какое он мог ощущать до потери. Несмотря на это, чувство одиночества, например, сохраняется, хотя и не такой силы, теперь уже не выбивающее из повседневной жизни. Человек начинает думать и о будущем, не только о прошлом.

Скрытое (латентное) горе (с течением времени). Однако, ничто теперь не осталось неизменным. Время от времени, человек под влиянием сиюминутных стимулов, напоминающих об утрате, может скрыто переживать страдание, которое, однако, мягче и не такое болезненное, каким оно было раньше. Это является нормой.

 

В настоящее время есть несколько классификаций стадий горевания. Например, Кюблер-Росс (1969), Eissler (1955), Saunders (1967), Kavanaugh (1974), Horowitz et all. (1997). Ни одна из них не содержит Истину. Мы должны применять их с аккуратностью и гибкостью, которых требуют наши конкретные случаи. Мы должны помнить, что работаем с человеческими созданиями, а не с синдромами. А также нам стоит помнить, что, согласно теории гештальт-терапии,

“всякая функция человеческого организма – это социокультурное, животное и физическое взаимодействие в поле организм/среда” (Perls, Hefferline and Goodman, p. 229),

и смерть любимого – нарушение баланса в саморегулирующемся поле организм/среда. И процесс горевания – процесс восстановления этого баланса.

Гущина Юлия Игоревна

http://www.b17.ru




Создание сайта Тверь - BK Company
© BKcmsLite
Тверской хоспис «АНАСТАСИЯ» © 2017 Все права защищены.
Использование материалов запрещено.